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¿Qué
es el trastorno bipolar?
El
trastorno bipolar o psicosis maníacodepresiva es una enfermedad
mental caracterizada por una alteración del estado de ánimo que se
presenta en forma de ataques o episodios de enfermedad que pueden
ser de manía, caracterizada por una elevación patológica del
humor e hiperactividad; de depresión, con tristeza o melancolía
patológicas y, ocasionalmente, en forma de episodio mixto,
consistentes en una mezcla de síntomas maníacos y depresivos.
Un
aspecto muy importante a tener en cuenta en este trastorno es que
tanto los episodios como el propio curso de la enfermedad son
farmacológicamente modificables, pudiéndose lograr en muchos casos
un control completo de la enfermedad.
¿A
que edad se presenta y con que frecuencia?
Es
una enfermedad bastante común, estimándose que la prevalencia-vida,
incluyendo los dos tipos principales (tipos I y II) es, según la
National Comorbidity Survey, del 1,6 , lo que implicaría,
trasladando estas cifras a nuestro país, que unos 600.000 españoles
van a sufrir la enfermedad en algún momento de su vida. La
prevalencia-mes, según el Proyecto ECA (Epidemiologic Catchment
Area) del Instituto de la Salud Mental Nacional americano (NIMH), es
de 0,4 , lo que se traduciría en 160.000 los españoles afectados
en un determinado momento. Pero si se incluyesen las formas
atenuadas de la enfermedad había que considerar unas cifras
superiores (3,5 ). La mayoría de las encuestas encuentran una
afectación similar en ambos sexos. Su comienzo se sitúa
frecuentemente en el inicio de la adolescencia o en los primeros años
de la edad adulta pero puede aparecer también en la infancia. Es
rara su aparición por encima de los 50 años (antes de los 50 años
han aparecido el 90 de los casos). La manía que aparece por primera
vez en la vejez suele tener un origen orgánico.
¿Como
evoluciona?
Una
vez que la enfermedad aparece existe el riesgo, ya para toda la
vida, de tener recaídas. El número medio de episodios durante los
10 primeros años de la enfermedad es de 4 y se ha descrito un
acortamiento de los ciclos de la enfermedad en el curso de su
evolución. Un grupo de pacientes, entre el 15-20 de los atendidos
en clínicas especializadas de trastornos afectivos, sufren un curso
maligno de la enfermedad de al menos cuatro episodios anuales. Este
curso llamado de “ciclos rápidos” es sinónimo de mala
respuesta terapéutica y de cronicidad.
La
duración de los episodios es muy variable, de días a meses o
incluso años. Los maníacos son más cortos que los depresivos. Sin
tratar, los primeros suele durar unos pocos meses pero los
depresivos pueden superar los seis meses. La recuperación suele ser
completa, pero en algunas ocasiones los pacientes continúan
manifestando sintomatología afectiva de modo persistente
agotamiento físico. No suelen darse cuenta de que están enfermos,
se sienten mejor que nunca, no aceptan el tratamiento y no entienden
porqué los demás tiene otra opinión sobre su conducta, lo que les
coloca en situaciones sociales y familiares difíciles. En casos
severos puede haber síntomas psicóticos (alucinaciones y
delirios).
Episodio
depresivo:
Se
puede considerar la depresión como el estado opuesto a la manía y
viene caracterizada por ánimo triste, pérdida de confianza en sí
mismo y enlentecimiento mental (bradipsiquia). Los pacientes tienen
la sensación dolorosa de ser incapaces de sentir que sus emociones
se han secado y aunque quisieran no pueden llorar. Abatidos por
sentimientos de culpa y autoreproches pueden llegar a suicidarse.
Carentes de energía, los problemas se hacen insuperables y tienen
dificultades en tomar cualquier decisión. El pensamiento esta
retardado y la memoria afectada. Se sienten cansados y pesados.
Algunos pacientes sufren una intensa ansiedad y se muestran
inquietos o agitados. Frecuentemente presentan insomnio en
cualquiera de sus fases, aunque en algunas ocasiones existe
hipersomnia. Existen variaciones del humor a lo largo del día y su
deseo de permanecer en la cama suele ser intenso durante la mañana.
Hipomanía:
Es
una forma de manía leve con síntomas similares aunque menos graves
y con menor impacto en la vida del paciente.
Estado
mixto:
Se
presentan síntomas de depresión y de manía al mismo tiempo. El
paciente puede sentirse triste y sin energía, pero al mismo tiempo
sentirse melancólico.
¿Cuantos
tipos de trastorno bipolar se reconocen?
Según
el sistema clasificatorio más ampliamente extendido, el DSM-IV,
distinguen los siguientes tipos:
Trastorno
bipolar I:
El
paciente sufre episodios maníacos o mixtos y generalmente, además,
depresiones. Con haber sufrido un único episodio maníaco el
paciente debe ser clasificado dentro de este grupo. Los episodios
suelen ser graves y con frecuencia presentan síntomas psicóticos
(alucinaciones o delirios) que plantean problemas diagnóstico-diferenciales
con la esquizofrenia.
Trastorno
bipolar II:
El
paciente sufre exclusivamente episodios hipomaníacos y depresivos
(no mixtos ni maníacos completos). Los episodios hipomaníacos son
difíciles de reconocer y pasan, con frecuencia, desapercibidos. En
estos casos, el paciente busca tratamiento solo en las fases
depresivas de la enfermedad por lo que es tratado exclusivamente con
antidepresivos y no con estabilizadores del estado de ánimo como
sería lo adecuado con el resultado de un agravamiento del curso de
la enfermedad.
Ciclotimia:
El
paciente ciclotímico sufre períodos de síntomas hipomaníacos y
depresivos sin la suficiente gravedad para poder etiquetarlos de
episodios hipomaníaco o depresivo. Tiene un carácter crónico y cíclico
y el riesgo de asociarse a deterioro funcional, comorbilidad
(asociación con otras enfermedades psiquiátricas) y abuso de
drogas que suelen ser el motivo que lleva a los pacientes a
solicitar atención psiquiátrica.
Trastorno
bipolar no especificado:
Es
una categoría donde se incluyen pacientes que parecen tener un
trastorno bipolar pero no reúne los criterios de trastorno bipolar
I, II o ciclotimia. Aquí se incluirían las denominadas “formas
atenuadas” de la enfermedad o lo que se ha denominado como
“trastorno del espectro bipolar” caracterizado por depresiones
severas con algunas características que lo harían incluir entre
los bipolares: pacientes con antecedentes familiares de trastorno
bipolar, con historia personal de manía o hipomanía producida por
los tratamientos, con episodios muy recurrentes, con temperamento
hipertímico, características depresivas atípicas (hipersomnia y
exceso de apetito), depresiones puérperales, de inicio precoz...
Manía
orgánica (debida a enfermedad médica y uso de sustancias):
En
estos casos existen pruebas procedentes de la propia historia, del
examen físico o datos del laboratorio que permiten pensar que el
cuadro expansivo, eufórico o irritable del paciente es una
consecuencia fisiológica directa de una determinada enfermedad médica
o resultado de una intoxicación o abstinencia por el uso de una
determinada sustancia. Suele haber una relación temporal entre el
inicio, exacerbación y remisión de la enfermedad médica o el
consumo de la sustancia y la alteración del humor.
¿Cuál
es la causa del trastorno bipolar?
El
trastorno bipolar es una enfermedad de naturaleza biológica
compleja de origen familiar, donde otros factores fisiológicos o
ambientales contribuyen a desencadenarla: estrés ambiental, falta
de sueño, fármacos, drogas…
El
factor genético:
Se
considera que el trastorno bipolar es de origen familiar como lo
demuestran numerosos estudios en este campo: el riesgo de padecer la
enfermedad entre los familiares de primer grado de los pacientes con
TBPI es 7 veces superior con respecto a la población general y el
riesgo de padecerlo en un gemelo monocigótico (aquellos que
comparten el 100 de los cromosomas con su hermano) es 60 veces
superior a la población general y 3 veces más frecuente que en los
gemelos dicigóticos (solo comparten el 50 de los cromosomas). Sin
embargo, la concordancia no es del 100 como debería suponerse si
solo las causas genéticas interviniesen en la aparición del
trastorno, lo que sugiere que otros factores como los ambientales
(biológicos o no) podrían interactuar con el riesgo genético.
Se
considera que la causa, como en la mayoría de las enfermedades, no
se debe a un solo gen y se piensa en términos de heterogeneidad genética:
diferentes casos pueden transmitirse por diferentes mecanismos genéticos,
y, a veces, necesitarse para su expresión factores ambientales añadidos
e incluso haber casos sin determinación genética alguna.
Estudios
bioquímicos:
Las
alteraciones genéticas serían las responsables últimas de
producir una alteración en el balance de determinados
neurotransmisores implicados en la regulación del humor como son la
noradrenalina, acetilcolina, serotonina, GABA, sustancias encargadas
de transmitir los mensajes de una neurona a otra en los circuitos
nerviosos que controlan el estado de ánimo (cerebro límbico).
Estudios
moleculares:
Estudios
más recientes han encontrado disfunciones en los llamados
“segundos mensajeros”, moléculas que se encuentran en el
interior de las neuronas y que una vez activados por los
neurotransmisores, considerados como “primeros mensajeros”, a
través de la proteína G (situada en la membrana celular) producen
cambios tanto en la membrana celular (capa que cubre la célula)
como en el núcleo (cetro de control de la célula), acomodando el
funcionamiento de la neurona a su actividad y cuyo desajuste
oocasionaría los cambios en el estado de ánimo observados en la
enfermedad.
El
factor ambiental:
Los
pacientes bipolares son más vulnerables al estrés ambiental tanto
físico (falta de sueño, cambios estacionales, endocrinos
(puerperio), exceso de actividad, consumo de estimulantes…) como
emocional (conflictos familiares, problemas laborales…) y pueden
precipitar recaídas tanto maníacas como depresivas.
Debe
tenerse en cuenta que actúan como factores desencadenantes pero
nunca constituyen la causa de la enfermedad.
¿Cómo
se trata el trastorno bipolar?
El
trastorno bipolar es modificable farmacológicamente y en muchos
casos se puede conseguir el control completo de la enfermedad. Como
se trata de una enfermedad altamente recurrente y crónica el
tratamiento preventivo indefinido esta casi siempre indicado.
El
tratamiento del trastorno bipolar se puede dividir en tres fases o
etapas:
·
Tratamiento de la fase aguda: dirigido a resolver el episodio agudo
de la enfermedad
·
Tratamiento de continuación: dirigido a consolidar los resultados
del tratamiento de la fase aguda (ej. evitar las recaídas)
·
Tratamiento de mantenimiento o preventivo: dirigido a prevenir
futuros episodios.
Modalidades
de tratamiento:
·
Farmacológico: necesario e insustituible para todos los pacientes
·
Educativo: consistente en ayudar a los pacientes y familiares para
reconocer, manejar y evitar complicaciones.
·
Psicoterápico: dirigido a resolver problemas y afrontar el estrés.
Nunca sustituye al tratamiento farmacológico.
Los
estabilizadores del humor (litio, valproato, lamotrigina,
carbamazepina y/o oxcarbazepina,),los neurolépticos,
preferiblemente atípicos, a los que se empiezan a observar
propiedades estabilizadoras, y los antidepresivos constituyen los
tratamientos de primera elección en el trastorno bipolar. Otros fármacos,
como los ansiolíticos, se utilizan como coadyuvantes para combatir
determinados síntomas como la agitación, el insomnio o la
ansiedad.
Tratamiento
del episodio agudo maníaco:
En
la manía leve–moderada debe intentarse la monoterapia con
estabilizadores del humor. Los neurolépticos deben ser de elección
en la manía psicótica. Algunas guías de práctica clínica
empiezan a incluir a los antipsicóticos atípicos como monoterapia
en la manía sin distinción de subtipos. En Europa,
tradicionalmente, ha habido preferencias por el uso de los antipsicóticos
sobre los estabilizadores del humor en el episodio agudo maníaco.
En
La manía más grave, el tratamiento será la combinación de
estabilizadores y antipsicóticos. Puede ser recomendable, como
tratamiento coadyuvante para mejorar la agitación y el insomnio, el
empleo de benzodiacepinas (loracepán o clonacepán)
Tratamiento
de la depresión bipolar:
El
empleo de antidepresivos en la depresión bipolar presenta el
problema de favorecer el viraje a la fase maníaca y la recurrencia,
hasta el punto de habérseles relacionado, principalmente a los
antidepresivos tricíclicos, con el curso de ciclos rápidos por lo
que su uso plantea problemas de cuando introducirlo y retirarlo. Por
otra parte, deberá tenerse presente la capacidad antidepresiva de
los estabilizadores del humor, principalmente de las sales de litio
y la lamotrigina de las que existen indudables pruebas de eficacia
antidepresiva por lo que se elegirán estas sustancias como
tratamiento de primera elección. Si ya estuviese realizando
tratamiento con el estabilizador del humor, un ajuste de dosis podría
ser la opción terapéutica. Si se decide, debido a la intensidad
del cuadro clínico, que debe introducirse un antidepresivo siempre
deberá administrarse, junto al estabilizador del humor, eligiéndose
aquellas sustancias que sean más seguras a la hora de evitar los
inconvenientes antes señalados como los llamados inhibidores
selectivos de la recaptación de serotomina (ISRS).
Medicaciones
coadyuvantes:
Si
la depresión presenta síntomas psicóticos se añadirá al
estabilizador y al antidepresivo un neuroléptico atípico (risperidona,
olanzapina, quetipina). En casos de insomnio o ansiedad se añadirá
una benzodiazepina.
Tratamiento
de continuación:
Es
la etapa comprendida entre los 2-6 meses después de la resolución
de los síntomas agudos y corresponde al período que se supone dura
un episodio sin ser tratado. Constituye una época de facilidad de
recaídas. El objetivo terapéutico es consolidar la respuesta de la
fase aguda evitando la recidiva y el viraje a la fase opuesta.
El
tratamiento consistirá en mantener el estabilizador del ánimo
empleado en el tratamiento del episodio agudo durante toda la fase
de mantenimiento
En
los episodios maníacos, la medicación coadyuvante de neurolépticos
o benzodiazepinas se irá ajustando durante esta fase a las
necesidades del paciente hasta su retirada total.
En
los episodios depresivos, el mantenimiento de los fármacos
antidepresivos será más breve que en las depresiones unipolares y
no deberá sobrepasar los 3 meses. Solo en algunos casos, con
frecuentes recaídas depresivas, se intentará mantener la medicación
antidepresiva unida a los estabilizadores del humor.
Tratamiento
de mantenimiento o profiláctico:
Es
la extensión del tratamiento farmacológico con el objetivo de
prevenir la recurrencia. Los argumentos a favor de una profilaxis lo
más precoz posibles son los siguientes: el trastorno bipolar es
altamente recurrente y, una vez que aparece, el riesgo de nuevas
recurrencias es de por vida; conforme transcurre la enfermedad
existe una tendencia al acortamiento de los ciclos (efecto kindling),
a lo que hay que añadir las consecuencias dramáticas en la vida de
los pacientes que puede suponer un episodio de enfermedad. También
habría que añadir el deterioro cognitivo progresivo que ocurre en
el transcurso de la enfermedad, con la aparición de nuevos
episodios, y que contribuyen al deterioro funcional del paciente
En
resumen, y en el estado de conocimiento actual de la enfermedad, se
considera, por la mayoría de los expertos, que la profilaxis debería
iniciarse lo más precozmente posible, incluso desde el primer
episodio, opinión que cada vez está más extendida.
Tratamiento
farmacológico:
Los
estabilizadores del humor son la base del tratamiento preventivo. En
el momento actual, las sales de litio y la lamotrigina son los fármacos
con mayor evidencia de eficacia. Los anticonvulsivantes ácido
valproico y carbamacepina/oxcarbacepina son fármacos ampliamente
utilizados, aunque no existen estudios controlados de eficacia clínica
demostrada en la profilaxis. Sin embargo, la eficacia antimaníaca,
la existencia de algunos estudios positivos, la falta de respuesta y
la mala tolerancia de las sales de litio en algunos casos han
empujado a utilizar los anticonvulsivantes como la mejor alternativa
posible como es el caso del ácido valproico.
Tratamientos
coadyuvantes:
Las
benzodiazepinas, neurolépticos y antidepresivos podrán
introducirse en casos de recaídas.
En
caso de falta de respuesta se pueden asociar varios estabilizadores
del humor.
Terapéutica
electroconvulsiva (TEC):
Se
trata de una modalidad terapéutica segura, eficaz y rápida de acción,
con menor posibilidad de producir viraje de fase ni agravamiento del
curso clínico pero que está infrautilizada por la mala imagen
creada por determinadas actitudes ideológicas psiquiátricas y que
tuvieron eco en la industria cinematográfica de hace unas décadas.
Es de una gran especificidad de acción en los trastornos afectivos
tanto en la depresión como en la manía donde es escasamente
empleada. Debe considerarse su aplicación en casos de manía y
depresión severas (Ej. depresión con síntomas psicóticos), de
fracaso del tratamiento farmacológico, de mala tolerancia farmacológica,
cuando el estado médico del paciente no permita un tratamiento
farmacológico seguro y en el embarazo.
Hospitalización:
En
algunos casos el ingreso será necesario sobre todo en los episodios
de manía. Se considerará el internamiento en aquellos casos de
presencia de síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios),
conductas violentas, deterioro del cuidado personal, conductas de
riesgo (conducta sexual, manejo de dinero) escasa colaboración en
el tratamiento, consumo de sustancias, falta de apoyo sociofamiliar
o mal control terapéutico de la enfermedad. La falta de conciencia
de enfermedad obligará en algunos casos a realizar el internamiento
de forma involuntaria.
Psicoeducación
y psicoterapia:
Psicoeducación:
Debido
a que la enfermedad dura toda la vida, es importante que el paciente
y su familia sepan en que consiste su enfermedad y como se trata,
por lo que es muy importante que el paciente obtenga información de
todas las fuentes posibles (libros, conferencias) incluida la
información dada por sus propios doctores o terapeutas. Es
importante que el paciente aprenda a reconocer los síntomas de
inicio de una recaída, que se le escuche cuando plantea problemas
con la medicación y que pueda acudir a resolver cualquier problema
o cambio relacionado con su enfermedad a su equipo terapéutico.
La
participación en asociaciones de enfermos o familiares maníacodepresivos
también es de gran ayuda.
El
paciente debe aprender a reducir el estrés y llevar una vida
estable que incluya el mantenimiento del sueño, a llevar una
actividad regular, a no abusar del alcohol ni otras drogas. También
se debe prestar apoyo a la familia y personas cercanas al paciente.
Psicoterapia:
Juegan
un papel importante en la reducción del estrés que desencadenan
los episodios de enfermedad.
La
terapia conductual se centra en modificar o favorecer
comportamientos que aumenten o disminuyan el estrés y aumentar las
experiencias placenteras que permitan mejorar los síntomas
depresivos.
La
terapia cognitiva se centra en modificar los pensamientos o
creencias (cogniciones) pesimistas que pueden facilitar o mantener
la depresión.
La
psicoterapia interpersonal se centra en la disminución de la tensión
que la alteración anímica puede ocasionar en las relaciones
sociales.
REFERENCIAS
Manic-Depressive
Illness. FK Goodwin y K R Jamison. Oxford University Press, 1990.
Trastorno Bipolar. Internacional Clinical Pschopharmacology.
Mayo de 2004. Suplemento especial en español.
Trastornos
bipolares. E. Vieta y C. Gastó. Springer-Verlag Ibérica, 1997.
Valle
J. Trastorno bipolar. Manual de Psiquiatría. Ars Médica. Barcelona
2002.
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