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¿Qué es el trastorno bipolar?

El trastorno bipolar o psicosis maníacodepresiva es una enfermedad mental caracterizada por una alteración del estado de ánimo que se presenta en forma de ataques o episodios de enfermedad que pueden ser de manía, caracterizada por una elevación patológica del humor e hiperactividad; de depresión, con tristeza o melancolía patológicas y, ocasionalmente, en forma de episodio mixto, consistentes en una mezcla de síntomas maníacos y depresivos.

Un aspecto muy importante a tener en cuenta en este trastorno es que tanto los episodios como el propio curso de la enfermedad son farmacológicamente modificables, pudiéndose lograr en muchos casos un control completo de la enfermedad.  

¿A que edad se presenta y con que frecuencia?

Es una enfermedad bastante común, estimándose que la prevalencia-vida, incluyendo los dos tipos principales (tipos I y II) es, según la National Comorbidity Survey, del 1,6 , lo que implicaría, trasladando estas cifras a nuestro país, que unos 600.000 españoles van a sufrir la enfermedad en algún momento de su vida. La prevalencia-mes, según el Proyecto ECA (Epidemiologic Catchment Area) del Instituto de la Salud Mental Nacional americano (NIMH), es de 0,4 , lo que se traduciría en 160.000 los españoles afectados en un determinado momento. Pero si se incluyesen las formas atenuadas de la enfermedad había que considerar unas cifras superiores (3,5 ). La mayoría de las encuestas encuentran una afectación similar en ambos sexos. Su comienzo se sitúa frecuentemente en el inicio de la adolescencia o en los primeros años de la edad adulta pero puede aparecer también en la infancia. Es rara su aparición por encima de los 50 años (antes de los 50 años han aparecido el 90 de los casos). La manía que aparece por primera vez en la vejez suele tener un origen orgánico.  

¿Como evoluciona?

Una vez que la enfermedad aparece existe el riesgo, ya para toda la vida, de tener recaídas. El número medio de episodios durante los 10 primeros años de la enfermedad es de 4 y se ha descrito un acortamiento de los ciclos de la enfermedad en el curso de su evolución. Un grupo de pacientes, entre el 15-20 de los atendidos en clínicas especializadas de trastornos afectivos, sufren un curso maligno de la enfermedad de al menos cuatro episodios anuales. Este curso llamado de “ciclos rápidos” es sinónimo de mala respuesta terapéutica y de cronicidad.

La duración de los episodios es muy variable, de días a meses o incluso años. Los maníacos son más cortos que los depresivos. Sin tratar, los primeros suele durar unos pocos meses pero los depresivos pueden superar los seis meses. La recuperación suele ser completa, pero en algunas ocasiones los pacientes continúan manifestando sintomatología afectiva de modo persistente agotamiento físico. No suelen darse cuenta de que están enfermos, se sienten mejor que nunca, no aceptan el tratamiento y no entienden porqué los demás tiene otra opinión sobre su conducta, lo que les coloca en situaciones sociales y familiares difíciles. En casos severos puede haber síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios).

Episodio depresivo:

Se puede considerar la depresión como el estado opuesto a la manía y viene caracterizada por ánimo triste, pérdida de confianza en sí mismo y enlentecimiento mental (bradipsiquia). Los pacientes tienen la sensación dolorosa de ser incapaces de sentir que sus emociones se han secado y aunque quisieran no pueden llorar. Abatidos por sentimientos de culpa y autoreproches pueden llegar a suicidarse. Carentes de energía, los problemas se hacen insuperables y tienen dificultades en tomar cualquier decisión. El pensamiento esta retardado y la memoria afectada. Se sienten cansados y pesados. Algunos pacientes sufren una intensa ansiedad y se muestran inquietos o agitados. Frecuentemente presentan insomnio en cualquiera de sus fases, aunque en algunas ocasiones existe hipersomnia. Existen variaciones del humor a lo largo del día y su deseo de permanecer en la cama suele ser intenso durante la mañana.

Hipomanía:

Es una forma de manía leve con síntomas similares aunque menos graves y con menor impacto en la vida del paciente.

Estado mixto:

Se presentan síntomas de depresión y de manía al mismo tiempo. El paciente puede sentirse triste y sin energía, pero al mismo tiempo sentirse melancólico.

 

¿Cuantos tipos de trastorno bipolar se reconocen?

Según el sistema clasificatorio más ampliamente extendido, el DSM-IV, distinguen los siguientes tipos:

Trastorno bipolar I:

El paciente sufre episodios maníacos o mixtos y generalmente, además, depresiones. Con haber sufrido un único episodio maníaco el paciente debe ser clasificado dentro de este grupo. Los episodios suelen ser graves y con frecuencia presentan síntomas psicóticos (alucinaciones o delirios) que plantean problemas diagnóstico-diferenciales con la esquizofrenia.

Trastorno bipolar II:

El paciente sufre exclusivamente episodios hipomaníacos y depresivos (no mixtos ni maníacos completos). Los episodios hipomaníacos son difíciles de reconocer y pasan, con frecuencia, desapercibidos. En estos casos, el paciente busca tratamiento solo en las fases depresivas de la enfermedad por lo que es tratado exclusivamente con antidepresivos y no con estabilizadores del estado de ánimo como sería lo adecuado con el resultado de un agravamiento del curso de la enfermedad.

Ciclotimia:

El paciente ciclotímico sufre períodos de síntomas hipomaníacos y depresivos sin la suficiente gravedad para poder etiquetarlos de episodios hipomaníaco o depresivo. Tiene un carácter crónico y cíclico y el riesgo de asociarse a deterioro funcional, comorbilidad (asociación con otras enfermedades psiquiátricas) y abuso de drogas que suelen ser el motivo que lleva a los pacientes a solicitar atención psiquiátrica.

Trastorno bipolar no especificado:

Es una categoría donde se incluyen pacientes que parecen tener un trastorno bipolar pero no reúne los criterios de trastorno bipolar I, II o ciclotimia. Aquí se incluirían las denominadas “formas atenuadas” de la enfermedad o lo que se ha denominado como “trastorno del espectro bipolar” caracterizado por depresiones severas con algunas características que lo harían incluir entre los bipolares: pacientes con antecedentes familiares de trastorno bipolar, con historia personal de manía o hipomanía producida por los tratamientos, con episodios muy recurrentes, con temperamento hipertímico, características depresivas atípicas (hipersomnia y exceso de apetito), depresiones puérperales, de inicio precoz...

Manía orgánica (debida a enfermedad médica y uso de sustancias):

En estos casos existen pruebas procedentes de la propia historia, del examen físico o datos del laboratorio que permiten pensar que el cuadro expansivo, eufórico o irritable del paciente es una consecuencia fisiológica directa de una determinada enfermedad médica o resultado de una intoxicación o abstinencia por el uso de una determinada sustancia. Suele haber una relación temporal entre el inicio, exacerbación y remisión de la enfermedad médica o el consumo de la sustancia y la alteración del humor.

 

¿Cuál es la causa del trastorno bipolar?

El trastorno bipolar es una enfermedad de naturaleza biológica compleja de origen familiar, donde otros factores fisiológicos o ambientales contribuyen a desencadenarla: estrés ambiental, falta de sueño, fármacos, drogas…

El factor genético:

Se considera que el trastorno bipolar es de origen familiar como lo demuestran numerosos estudios en este campo: el riesgo de padecer la enfermedad entre los familiares de primer grado de los pacientes con TBPI es 7 veces superior con respecto a la población general y el riesgo de padecerlo en un gemelo monocigótico (aquellos que comparten el 100 de los cromosomas con su hermano) es 60 veces superior a la población general y 3 veces más frecuente que en los gemelos dicigóticos (solo comparten el 50 de los cromosomas). Sin embargo, la concordancia no es del 100 como debería suponerse si solo las causas genéticas interviniesen en la aparición del trastorno, lo que sugiere que otros factores como los ambientales (biológicos o no) podrían interactuar con el riesgo genético.

Se considera que la causa, como en la mayoría de las enfermedades, no se debe a un solo gen y se piensa en términos de heterogeneidad genética: diferentes casos pueden transmitirse por diferentes mecanismos genéticos, y, a veces, necesitarse para su expresión factores ambientales añadidos e incluso haber casos sin determinación genética alguna.

Estudios bioquímicos:

Las alteraciones genéticas serían las responsables últimas de producir una alteración en el balance de determinados neurotransmisores implicados en la regulación del humor como son la noradrenalina, acetilcolina, serotonina, GABA, sustancias encargadas de transmitir los mensajes de una neurona a otra en los circuitos nerviosos que controlan el estado de ánimo (cerebro límbico).

Estudios moleculares:

Estudios más recientes han encontrado disfunciones en los llamados “segundos mensajeros”, moléculas que se encuentran en el interior de las neuronas y que una vez activados por los neurotransmisores, considerados como “primeros mensajeros”, a través de la proteína G (situada en la membrana celular) producen cambios tanto en la membrana celular (capa que cubre la célula) como en el núcleo (cetro de control de la célula), acomodando el funcionamiento de la neurona a su actividad y cuyo desajuste oocasionaría los cambios en el estado de ánimo observados en la enfermedad.

El factor ambiental:

Los pacientes bipolares son más vulnerables al estrés ambiental tanto físico (falta de sueño, cambios estacionales, endocrinos (puerperio), exceso de actividad, consumo de estimulantes…) como emocional (conflictos familiares, problemas laborales…) y pueden precipitar recaídas tanto maníacas como depresivas.

Debe tenerse en cuenta que actúan como factores desencadenantes pero nunca constituyen la causa de la enfermedad.  

¿Cómo se trata el trastorno bipolar?

El trastorno bipolar es modificable farmacológicamente y en muchos casos se puede conseguir el control completo de la enfermedad. Como se trata de una enfermedad altamente recurrente y crónica el tratamiento preventivo indefinido esta casi siempre indicado.

El tratamiento del trastorno bipolar se puede dividir en tres fases o etapas:

· Tratamiento de la fase aguda: dirigido a resolver el episodio agudo de la enfermedad

· Tratamiento de continuación: dirigido a consolidar los resultados del tratamiento de la fase aguda (ej. evitar las recaídas)

· Tratamiento de mantenimiento o preventivo: dirigido a prevenir futuros episodios.  

Modalidades de tratamiento:

· Farmacológico: necesario e insustituible para todos los pacientes

· Educativo: consistente en ayudar a los pacientes y familiares para reconocer, manejar y evitar complicaciones.

· Psicoterápico: dirigido a resolver problemas y afrontar el estrés. Nunca sustituye al tratamiento farmacológico.  

Los estabilizadores del humor (litio, valproato, lamotrigina, carbamazepina y/o oxcarbazepina,),los neurolépticos, preferiblemente atípicos, a los que se empiezan a observar propiedades estabilizadoras, y los antidepresivos constituyen los tratamientos de primera elección en el trastorno bipolar. Otros fármacos, como los ansiolíticos, se utilizan como coadyuvantes para combatir determinados síntomas como la agitación, el insomnio o la ansiedad.

Tratamiento del episodio agudo maníaco:

En la manía leve–moderada debe intentarse la monoterapia con estabilizadores del humor. Los neurolépticos deben ser de elección en la manía psicótica. Algunas guías de práctica clínica empiezan a incluir a los antipsicóticos atípicos como monoterapia en la manía sin distinción de subtipos. En Europa, tradicionalmente, ha habido preferencias por el uso de los antipsicóticos sobre los estabilizadores del humor en el episodio agudo maníaco.

En La manía más grave, el tratamiento será la combinación de estabilizadores y antipsicóticos. Puede ser recomendable, como tratamiento coadyuvante para mejorar la agitación y el insomnio, el empleo de benzodiacepinas (loracepán o clonacepán)

Tratamiento de la depresión bipolar:

El empleo de antidepresivos en la depresión bipolar presenta el problema de favorecer el viraje a la fase maníaca y la recurrencia, hasta el punto de habérseles relacionado, principalmente a los antidepresivos tricíclicos, con el curso de ciclos rápidos por lo que su uso plantea problemas de cuando introducirlo y retirarlo. Por otra parte, deberá tenerse presente la capacidad antidepresiva de los estabilizadores del humor, principalmente de las sales de litio y la lamotrigina de las que existen indudables pruebas de eficacia antidepresiva por lo que se elegirán estas sustancias como tratamiento de primera elección. Si ya estuviese realizando tratamiento con el estabilizador del humor, un ajuste de dosis podría ser la opción terapéutica. Si se decide, debido a la intensidad del cuadro clínico, que debe introducirse un antidepresivo siempre deberá administrarse, junto al estabilizador del humor, eligiéndose aquellas sustancias que sean más seguras a la hora de evitar los inconvenientes antes señalados como los llamados inhibidores selectivos de la recaptación de serotomina (ISRS).

Medicaciones coadyuvantes:

Si la depresión presenta síntomas psicóticos se añadirá al estabilizador y al antidepresivo un neuroléptico atípico (risperidona, olanzapina, quetipina). En casos de insomnio o ansiedad se añadirá una benzodiazepina.

Tratamiento de continuación:

Es la etapa comprendida entre los 2-6 meses después de la resolución de los síntomas agudos y corresponde al período que se supone dura un episodio sin ser tratado. Constituye una época de facilidad de recaídas. El objetivo terapéutico es consolidar la respuesta de la fase aguda evitando la recidiva y el viraje a la fase opuesta.

El tratamiento consistirá en mantener el estabilizador del ánimo empleado en el tratamiento del episodio agudo durante toda la fase de mantenimiento

En los episodios maníacos, la medicación coadyuvante de neurolépticos o benzodiazepinas se irá ajustando durante esta fase a las necesidades del paciente hasta su retirada total.

En los episodios depresivos, el mantenimiento de los fármacos antidepresivos será más breve que en las depresiones unipolares y no deberá sobrepasar los 3 meses. Solo en algunos casos, con frecuentes recaídas depresivas, se intentará mantener la medicación antidepresiva unida a los estabilizadores del humor.

Tratamiento de mantenimiento o profiláctico:

Es la extensión del tratamiento farmacológico con el objetivo de prevenir la recurrencia. Los argumentos a favor de una profilaxis lo más precoz posibles son los siguientes: el trastorno bipolar es altamente recurrente y, una vez que aparece, el riesgo de nuevas recurrencias es de por vida; conforme transcurre la enfermedad existe una tendencia al acortamiento de los ciclos (efecto kindling), a lo que hay que añadir las consecuencias dramáticas en la vida de los pacientes que puede suponer un episodio de enfermedad. También habría que añadir el deterioro cognitivo progresivo que ocurre en el transcurso de la enfermedad, con la aparición de nuevos episodios, y que contribuyen al deterioro funcional del paciente

En resumen, y en el estado de conocimiento actual de la enfermedad, se considera, por la mayoría de los expertos, que la profilaxis debería iniciarse lo más precozmente posible, incluso desde el primer episodio, opinión que cada vez está más extendida.

Tratamiento farmacológico:

Los estabilizadores del humor son la base del tratamiento preventivo. En el momento actual, las sales de litio y la lamotrigina son los fármacos con mayor evidencia de eficacia. Los anticonvulsivantes ácido valproico y carbamacepina/oxcarbacepina son fármacos ampliamente utilizados, aunque no existen estudios controlados de eficacia clínica demostrada en la profilaxis. Sin embargo, la eficacia antimaníaca, la existencia de algunos estudios positivos, la falta de respuesta y la mala tolerancia de las sales de litio en algunos casos han empujado a utilizar los anticonvulsivantes como la mejor alternativa posible como es el caso del ácido valproico.

Tratamientos coadyuvantes:

Las benzodiazepinas, neurolépticos y antidepresivos podrán introducirse en casos de recaídas.

En caso de falta de respuesta se pueden asociar varios estabilizadores del humor.  

Terapéutica electroconvulsiva (TEC):

Se trata de una modalidad terapéutica segura, eficaz y rápida de acción, con menor posibilidad de producir viraje de fase ni agravamiento del curso clínico pero que está infrautilizada por la mala imagen creada por determinadas actitudes ideológicas psiquiátricas y que tuvieron eco en la industria cinematográfica de hace unas décadas. Es de una gran especificidad de acción en los trastornos afectivos tanto en la depresión como en la manía donde es escasamente empleada. Debe considerarse su aplicación en casos de manía y depresión severas (Ej. depresión con síntomas psicóticos), de fracaso del tratamiento farmacológico, de mala tolerancia farmacológica, cuando el estado médico del paciente no permita un tratamiento farmacológico seguro y en el embarazo.  

Hospitalización:

En algunos casos el ingreso será necesario sobre todo en los episodios de manía. Se considerará el internamiento en aquellos casos de presencia de síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios), conductas violentas, deterioro del cuidado personal, conductas de riesgo (conducta sexual, manejo de dinero) escasa colaboración en el tratamiento, consumo de sustancias, falta de apoyo sociofamiliar o mal control terapéutico de la enfermedad. La falta de conciencia de enfermedad obligará en algunos casos a realizar el internamiento de forma involuntaria.  

Psicoeducación y psicoterapia:

Psicoeducación:

Debido a que la enfermedad dura toda la vida, es importante que el paciente y su familia sepan en que consiste su enfermedad y como se trata, por lo que es muy importante que el paciente obtenga información de todas las fuentes posibles (libros, conferencias) incluida la información dada por sus propios doctores o terapeutas. Es importante que el paciente aprenda a reconocer los síntomas de inicio de una recaída, que se le escuche cuando plantea problemas con la medicación y que pueda acudir a resolver cualquier problema o cambio relacionado con su enfermedad a su equipo terapéutico.

La participación en asociaciones de enfermos o familiares maníacodepresivos también es de gran ayuda.

El paciente debe aprender a reducir el estrés y llevar una vida estable que incluya el mantenimiento del sueño, a llevar una actividad regular, a no abusar del alcohol ni otras drogas. También se debe prestar apoyo a la familia y personas cercanas al paciente.

Psicoterapia:

Juegan un papel importante en la reducción del estrés que desencadenan los episodios de enfermedad.

La terapia conductual se centra en modificar o favorecer comportamientos que aumenten o disminuyan el estrés y aumentar las experiencias placenteras que permitan mejorar los síntomas depresivos.

La terapia cognitiva se centra en modificar los pensamientos o creencias (cogniciones) pesimistas que pueden facilitar o mantener la depresión.

La psicoterapia interpersonal se centra en la disminución de la tensión que la alteración anímica puede ocasionar en las relaciones sociales.  

REFERENCIAS  

Manic-Depressive Illness. FK Goodwin y K R Jamison. Oxford University Press, 1990.

 Trastorno Bipolar. Internacional Clinical Pschopharmacology. Mayo de 2004. Suplemento especial en español.  

Trastornos bipolares. E. Vieta y C. Gastó. Springer-Verlag Ibérica, 1997.  

Valle J. Trastorno bipolar. Manual de Psiquiatría. Ars Médica. Barcelona 2002.