  Psicoterapia
Aunque los tratamientos farmacológicos son la base del
tratamiento del trastorno bipolar, el apoyo y la psicoterapia
son importantes. Son quizá intervenciones terapéuticas
adicionales indispensables para esta enfermedad. Esto es, en
gran medida lo que es la psicoterapia: ni interpretar sueños,
ni dar consejos, ni ciertamente dar todas las respuestas, sino
proporcionar buena información, retroalimentación objetiva y
sólida motivación en una forma de apoyo confidencial.
Cerebro y Mente
La enfermedad maniaco-depresiva llegó a llamarse una enfermedad
psiquiátrica funcional a principios del siglo XX. Tras el descubrimiento
de las causas biológicas de enfermedades mentales tales como el
cretinismo (retraso mental debido a deficiencia de la tiroides) las
enfermedades psiquiátricas se dividieron en dos categorías: orgánicas y
funcionales. Las enfermedades orgánicas psiquiátricas eran enfermedades
“reales” causadas por gérmenes o niveles anormales hormonales, o algo
más que podía verse en el microscopio o medido en un examen de sangre.
En las enfermedades funcionales, por otro lado, se asumía que no había
nada malo con el funcionamiento del cerebro en un sentido físico. Los
pacientes con la enfermedad maniaco depresiva o esquizofrenia tenían
alguna clase de reacción anormal a los eventos de la vida.
Entonces llegó la pregunta: ¿por qué algunas personas tienen estas
reacciones anormales mientras que otras no? Fue en este punto en el que el
intento de entender y tratar estas enfermedades se alejó de la medicina
hacia la psicología. Sigmund Freud pasó su vida tratando y buscando
comprender a los pacientes que eran infelices en sus relaciones,
decepcionados de sí mismos por las decisiones que habían tomado, quizás
confusos y ansiosos sobre las decisiones que tenían que tomar. Freud y
sus seguidores desarrollaron un sistema sofisticado para entender el
comportamiento humano, basado en la comprensión del desarrollo de la
niñez. Elaboraron tratamientos que consistían básicamente en ayudar a
los pacientes a entenderse mejor, dejar ir los resentimientos, culpas y
miedos enraizados en el pasado y aprender mejor, una mayor cantidad de
mecanismos maduros para salir adelante. Este enfoque ha sido llamado
psicología dinámica o psiquiatría y está basada en la creencia de que
la vida mental se entiende mejor como una interrelación dinámica entre
emociones e intelecto, circunstancias actuales y recuerdos inconscientes
de experiencias pasadas y muchos otros factores psicológicos.
Los practicantes de la psicoterapia dinámica pronto descubrieron que no
resolvía los síntomas de las enfermedades como la esquizofrenia o el
trastorno bipolar.
Luego vino una revolución: el litio, la cloropromazina y llegaron otros
medicamentos efectivos para enfermedades “funcionales”.
En los setenta, las personas con trastorno bipolar y esquizofrenia dejaron
a los psicoterapeutas que los habían estado culpando a ellos y a sus
familias por su enfermedad y buscaron otra clase de médico: el psiquiatra
biólogo, el fármaco terapeuta, alguien que los tratara como personas
reales lidiando con una enfermedad “real”. Durante un tiempo hubo una
especie de ruptura en la Psiquiatría entre aquellos que creían que la
psicología dinámica explicaba mejor las enfermedades mentales y aquellos
que creían que la biología era la llave que abriría la puerta a los
misterios de los desórdenes psiquiátricos.
La psiquiatría dinámica estaba” basada más en teoría de la
literatura del siglo XIX que en la Medicina”. Los psiquiatras biólogos
eran “recetadores de píldoras” quienes ni hablaban con sus pacientes
y no tenían aprecio por la experiencia humana. En pocos departamentos de
universidades se enseñaba a sus residentes que las experiencias mentales
no eran ni una serie de reacciones químicas, ni simplemente una
colección de pensamientos y sentimientos relacionados dinámicamente,
sino ambos. Afortunadamente esa división ha sido superada en su mayor
parte e incluso los más ardientes psiquiatras biólogos comprenden que el
entendimiento psicodinámico del paciente siempre es importante.
La variedad de tratamientos psicológicos disponibles se ha ampliando de
forma amplísima en los últimos veinticinco años. Se han desarrollado
técnicas que trabajan con problemas en particular. Algunas
definitivamente no son “terapias” en el sentido tradicional: son
grupos de apoyo formados por individuos que se ofrecen guía y soporte
unos a otros y que incluso no tienen un terapeuta. Es más, existen
numerosas investigaciones sobre qué tratamiento psicológico trabaja
mejor para qué problema.
¿Qué Puede Hacer la Terapia?
Hoy en día nadie pensaría en recomendar el apoyo o la terapia como el
único tratamiento para el trastorno bipolar; el hacerlo constituiría una
mala práctica de la medicina. Pero como tenemos medicamentos altamente
efectivos para esta enfermedad, algunos médicos y quizá muchos más
pacientes les dan la espalda al apoyo y la terapia y enfrentan la
enfermedad como un problema “químico” puro que tiene una solución
puramente “química”. Esto es un error, por varias razones.
Primero: El diagnóstico del trastorno bipolar es inevitablemente un
evento traumático, no sólo para los pacientes sino también para los
miembros de su familia. Los términos vagamente familiares de
depresión-maniaca y los más familiares como enfermedad mental conjuran
toda suerte de ideas y sentimientos confusos. “¿Por qué me tuvo que
pasar a mí?” (O quizás “¡esto no me puede estar pasando a mí!”)
y “Mi vida ya nunca será la misma” y “¿de quién es la culpa?”
son sólo algunos de los pensamientos y preocupaciones que comienzan a
revolotear por la mente de las personas afectadas por este diagnóstico.
Recordemos que describí a la terapia como: “proporcionar buena
información, retroalimentación objetiva y sólida motivación en una
forma de apoyo confidencial”. Resulta obvio que esta clase de
tratamiento psicológico será necesario y muy útil. Hay investigaciones
que sugieren que el primer año después del diagnóstico del trastorno
bipolar es un tiempo crucial para las personas con el trastorno y la
educación, apoyo y motivación que proporciona la psicoterapia es muy
importante para tener éxito en el tratamiento largo plazo.
Otro evento traumático al que las personas con trastorno bipolar
enfrentan es la recaída. El manejo del trastorno bipolar está todavía
muy lejos de ser perfecto y a pesar de los mejores esfuerzos, las
recaídas pueden ocurrir, y ocurren. Muchos pacientes sienten que han
vuelto a empezar y están “en su primer año” se culpan a sí mismos,
a sus medicamentos o a su doctor; se enfadan, se decepcionan y están
confundidos sobre qué hacer. De nuevo el apoyo psicoterapéutico ayuda a
poner las cosas en perspectiva, superar la contrariedad y continuar.
Psicoterapia de Grupo
La psicoterapia puede ser muy efectiva en un grupo. El terapeuta guiará
al grupo hacia el camino del aprendizaje para ayudar a resolver problemas
–y no sólo desahogarse-. Ver cómo otros están manejándolos o
fracasando en sus estrategias para resolver sus problemas es una excelente
forma de convertirse en una persona capaz de resolver los propios de
problemas y los de otros.
Los grupos tradicionales de psicoterapia están formados por personas con
una variedad de problemas. Sin embargo, en el tratamiento del trastorno
bipolar se ha encontrado que los grupos homogéneos (todos los miembros
con trastorno bipolar) se han estudiado más y resultan ser mucho más
efectivos. Varios estudios muestran que los pacientes con trastorno
bipolar en terapia de grupo tienen menos recaídas y mejoran su
productividad en el trabajo o la escuela. La investigación sugiere que
los aspectos compartidos del problema parecen ser muy importantes para la
experiencia terapéutica. Las personas con trastorno bipolar que están en
grupos con otros pacientes con trastorno bipolar reportan que el consejo
práctico que reciben sobre cómo vivir con el desorden, de cómo afecta
sus relaciones y actitudes es muy valioso y que la guía que reciben de
los miembros del grupo se percibe como de gran ayuda. Este aspecto de
terapia de grupo –compartir y aprender uno del otro –es la base de
otra clase de terapia, una que no requiere terapeuta: grupos de soporte de
amigos.
Terapia Individual para la Depresión
Los tratamientos farmacéuticos disponibles para la fase depresiva del
trastorno bipolar son mucho menos que perfectos. Los estabilizadores del
ánimo no son siempre muy buenos antidepresivos y los medicamentos
antidepresivos conllevan el riesgo de precipitar la manía o acelerar la
frecuencia de los ciclos. La psicoterapia tiene un récord probado como
ayuda para la depresión.
En la década de los sesenta el Doctor Aarón Beck y sus colegas
desarrollaron una teoría sobre tratamiento psicoterapéutico para la
depresión llamado: “terapia cognitiva”. Este tipo de psicoterapia ha
sido investigada en mayor profundidad que muchas otras y se ha probado ser
de gran ayuda con los síntomas de la depresión. En algunos estudios –aunque
en otros no, -se ha encontrado que, para algunos pacientes, trabaja tan
bien, e incluso mejor, que los medicamentos antidepresivos.
La teoría de la terapia cognitiva sostiene que las personas que están
deprimidas crónica, o frecuentemente han desarrollado una especie de
visión distorsionada de ellos mismos y del mundo, y han adoptado ciertos
patrones de pensamiento y reacción que perpetúan sus problemas. El
énfasis en pensar o cognición le da su nombre a la teoría y a la
terapia. Las personas deprimidas tienden a: (1) pensar negativamente sobre
sí mismas, (2) interpretar sus experiencias de forma negativa y (3) tener
una visión pesimista del futuro. La teoría cognitiva llama a esto la “tríada
cognitiva”. La teoría propone además que todo este pensamiento
negativo causa que una persona desarrolle un repertorio de hábitos
mentales llamados “esquemas” o “pensamientos automáticos negativos”
que saltan a la acción y refuerzan el pensamiento negativo.
Parte del tratamiento es para los pensamientos negativos automáticos que
interfieren con los medicamentos. Por ejemplo, si una persona con
trastorno bipolar está afectada por el pensamiento negativo: “tomar
medicamentos para estabilizar el ánimo es signo de debilidad” cada vez
que ingiera su dosis de litio estará tratando de evitar esa dosis o dejar
de tomarla por completo. La terapia cognitiva trabaja con las barreras
psicológicas al tratamiento adecuado remplazando pensamientos negativos
automáticos con pensamientos realistas.
La terapia cognitiva ha probado ser efectiva en el tratamiento de la
depresión. Es obvio que no remplaza el tratamiento con medicamentos del
trastorno bipolar, pero quizás más que cualquier otra forma de
psicoterapia, representa una gran promesa para los pacientes bipolares.
Nuevas Psicoterapias para el Trastorno
bipolar
Durante muchos años los psiquiatras, –y los terapeutas que trabajan
tratando a pacientes con el trastorno bipolar, han tenido la impresión de
que ocurren menos recaídas entre los pacientes que entienden mejor su
enfermedad y su tratamiento, que trabajan para aprender a lidiar mejor con
el estrés y las dificultades que todos están enfrentando, así como
aquellos cuyos familiares están informados y los apoyan. Los psiquiatras
han observado también que el estrés de la vida, las relaciones
difíciles en el hogar e incluso perturbaciones de los ciclos de sueño
parecen atraer a los síntomas e impactar el curso de la enfermedad. Sin
embargo encuentran difícil persuadir a los pacientes –y algunas veces
persuadirse a ellos mismos –que lo que se necesita es psicoterapia
tradicional.
Los psiquiatras han hecho su mejor esfuerzo invirtiendo tiempo con
pacientes y sus familias para contestar sus preguntas sobre el trastorno
bipolar y su tratamiento; tratando de persuadir a los pacientes con
problemas maritales que se sometan a terapia marital; a los pacientes con
problemas en su trabajo que busquen asesoría de carrera profesional y que
aprendan a manejar el estrés; que cuiden sus hábitos de sueño y que se
abstengan de situaciones de conflicto y dificultades mientras sea posible.
Pero muchas de estas intervenciones consumen tiempo y son caras. Son
difíciles de llevar a la práctica (“–Mantenerme lejos de las
dificultades- ¿Cómo hago eso Doctor?”)
Ahora varios equipos de investigación están desarrollando modelos de
tratamiento de terapia psicológica para pacientes bipolares. Estos
modelos toman en cuenta la investigación disponible sobre la clase
particular de estrés que causa síntomas en pacientes bipolares e
incorporan sus experiencias de clínicos que han tratado a una gran
cantidad de pacientes bipolares. Estos tratamientos hacen énfasis en
aspectos como la educación del paciente y sus familiares, en la
enfermedad en sí misma, el manejo del estrés, la resolución de
conflictos y en una especial atención a las tensiones familiares y
relaciones maritales causadas por la enfermedad. Estos equipos están
probando sus ideas con estudios clínicos de investigación bien
diseñados y los resultados de estos estudios han sido muy alentadores.
Éstos difieren de la psicoterapia tradicional de varias maneras. “En La
psicoterapia tradicional”; el paciente y el terapeuta trabajan en los
temas que plantea el paciente (“Quiero aprender a tomar mejores
decisiones en mis relaciones”) y el tratamiento tiene un principio y un
fin: el paciente está en terapia tanto como crea que le es beneficioso y
tenga un problema sobre el cual trabajar.
En cambio en estos nuevos tratamientos. El enfoque varía ligeramente en
los dos modelos actuales: uno se enfoca hacia la educación familiar y la
comunicación y la otra en la regularización del estilo de vida y manejo
del estrés. En ambos casos de tratamiento casi siempre el terapeuta tiene
como meta desarrolla soluciones concretas a problemas reales, aprender de
ellos y dominar nuevas técnicas de solución de problemas. Como el
paciente no siempre trae “asuntos”” a la terapia, hay un tiempo
específico para el tratamiento, el trabajo principal del tratamiento
termina en un periodo de tiempo específico, aunque hay una fase de “mantenimiento”
que puede ser indefinida.
El Manejo del Comportamiento Familiar para el Trastorno bipolar se basa en
la familia del paciente como una unidad. Es un modelo que hasta cierto
punto ha crecido fuera de la investigación, mostrando que los pacientes
con esquizofrenia tuvieron más recaídas de la enfermedad si había
conflictos y estrés en casa y dentro de la familia. Esta terapia hace
hincapié en el apoyo familiar. Es prioritario educar al paciente y a los
miembros de su familia sobre los síntomas del trastorno bipolar y sus
tratamientos, enfatizando que el trastorno bipolar es en verdad una
enfermedad y que sus síntomas no están bajo control voluntario. Se
llevan a cabo sesiones familiares para identificar dificultades y
conflictos dentro de la unidad familiar –ya sea causados por la
enfermedad o bien por otros factores o situaciones preexistentes. Se
presentan y se practican las técnicas de solución de conflictos y
problemas y se desarrollan habilidades saludables de comunicación a
través de ejercicios específicos.
La Terapia Interpersonal y de Ritmo social pone más énfasis en los
pacientes como individuos y en su “ritmo social”. Basado en la
observación de que la privación de sueño y otras perturbaciones de los
ritmos del cuerpo pueden provocar los síntomas, este tratamiento se basa
en el manejo de la estabilidad y el estrés. Implica llevar un registro
diario de los estados de ánimo del paciente y también de su rutina
diaria con una clase de lista de actividades llamada “medida del ritmo
socia”l.
En sus sesiones, el paciente y su terapeuta revisan estos diarios y
también el “inventario interpersonal” del paciente (una lista de las
personas en la red social del paciente) con la óptica de identificar
conflictos y estrés en las relaciones. El terapeuta y el paciente
trabajan para identificar estrés emocional o físico y factores en el
ambiente que perturban el ritmo diario y la estabilidad emocional. La meta
es “encontrar un balance saludable entre la estabilidad del ritmo
diario, la actividad social, la estimulación social y los estados de
ánimo”.
Por primera vez, la investigación en los tratamientos psicoterapéuticos
está siendo tan científica como la de los tratamientos médicos de este
trastorno.
Estos tratamientos son quizá más preventivos que los otros y puede
pensarse que proporcionan inmunización psicológica contra problemas
futuros, así como formas para manejar los actuales.
Psicoterapia Individual “Tradicional”
Espero no haberle dado la impresión de que la psicoterapia tradicional no
es útil para pacientes con trastorno bipolar. Todo lo contrario. Kay
Jamison escribió:
“En este punto de mi existencia no
puedo imaginarme llevar una vida normal sin ambas cosas, tomar el litio y
haber tenido los beneficios de la psicoterapia. El litio me previene de
mis altas seductoras pero desastrosas y disminuye mis depresiones . . . y
hace posible la psicoterapia. Pero sin haber palabras, la psicoterapia
sana. Le da sentido a la confusión, gobierna a los sentimientos y
pensamientos aterradores, devuelve algún control y esperanza y otorga la
posibilidad de aprender de todo ello”.
Por psicoterapia tradicional quiero decir sesiones individuales con un
terapeuta, usualmente en un lapso largo (meses o años) en el que la
persona en tratamiento discute sus sentimientos y experiencias pasadas y
presentes con la meta de que el paciente se comprenda, se acepte a sí
mismo y tener un crecimiento personal (la psicoterapia dinámica u
orientada hacia el interior es la misma cosa) Las decepciones y los
logros, los afectos y las enemistades, miedos, inspiraciones, pasiones y
preocupaciones El paciente y el terapeuta hablarán por supuesto de los
síntomas como tristeza y ansiedad, pero la terapia tradicional ve a los
síntomas como indicadores de conflictos más profundos en lugar de ser
los objetos de tratamiento en sí mismos. Asimismo insiste en explorar el
significado de los síntomas, el desarrollo de la conciencia de uno mismo
y la madurez.
Recomendamos psicoterapia tradicional a alguien diagnosticado con
trastorno bipolar básicamente para la misma clase de problemas que las
personas sin él. Tratar con sus terapeutas: manejar traumas psicológicos
y remisiones –pasadas y presentes –que causan sentimientos
comprensibles de tristeza, ira o ansiedad, o patrones de pensamiento,
auto-actitudes y estilos interpersonales que perturba la habilidad de una
persona para ser feliz en sus relaciones, efectiva en su trabajo, segura
en el juego y confiada en la toma de decisiones sobre el futuro... Es por
ello que la gente pasa meses o años en terapia y es una experiencia tan
intensa y poderosa y la relación terapéutica entre paciente y terapeuta
se vuelve única.
Los pacientes bipolares tienen con frecuencia sus propios problemas y
traumas psicológicos –tanto pasados como presentes-. Como es una
enfermedad genética, las personas con trastorno bipolar han tenido a
veces una niñez difícil, incluso traumática. Quizá uno de los padres
tuvo la enfermedad, quizá no recibió el tratamiento adecuado y el niño
sufrió perturbaciones de la vida familiar. La psicoterapia puede ser
enormemente benéfica para que la gente afronte y trabaje en sus
dificultades del pasado, deje ir el rencor, la ira o el miedo que a menudo
resulta de estas experiencias, y poder seguir con su vida.
No hay mejor manera de lidiar con esta clase de ansiedades y aprensiones
que la psicoterapia tradicional.
La Psicoterapia en el Trastorno
bipolar: ¿Es Realmente Necesaria?
" Todos los psiquiatras que conozco,- afirma el Dr. Mondimore-,
hablan del tiempo que invierten tratando de convencer a sus pacientes
bipolares para que complementen su tratamiento médico con alguna clase de
terapia. Creo que hay una gran variedad de razones de por qué las
personas con trastorno bipolar están reacias a hacerlo. Con dificultades,
algunos pacientes ya se hicieron a la idea de tomar medicamentos para una
enfermedad psiquiátrica (o como ellos mismos lo entienden, solo un “desequilibrio
químico”) pero ven al hecho de ir a la psicoterapia como la
confirmación del aspecto “mental” de su “enfermedad mental”. Pero
si lo pensamos, el tratamiento de incluso la más “médica” de las
enfermedades médicas –enfermedades del corazón, por ejemplo, o ruptura
de disco lumbar –usualmente requiere de intervenciones no médicas y
algunas veces resulta tan importante como los fármacos o incluso
intervenciones quirúrgicas prescritas por el doctor. El paciente con
diabetes difícilmente verá el mantenerse en una dieta sana y observar su
peso como medidas innecesarias adicionales para el manejo de su enfermedad
con inyecciones de insulina".
Sabemos que el estrés psicológico crónico produce toda una variedad de
enfermedades físicas más difíciles de tratar: asma, hipertensión, o
síndrome de vientre irritable. El estrés psicológico hace también a
los síntomas del desorden del ánimo, más difíciles de controlar.
Los resultados de la investigación sobre tratamientos psicoterapéuticos
del trastorno bipolar no están concluidos por lo que no podemos
especificar terapias particulares, pero la investigación disponible y
muchos años de experiencia clínica indican que la psicoterapia y el
apoyo han sido de enorme ayuda para incontables pacientes con trastorno
bipolar. Si un tipo de terapia en particular está disponible, se puede
pagar y ha sido recomendada por el médico el grupo de tratamiento, las
personas con trastorno bipolar se deben a sí mismas el aprovechar los
poderes curativos únicos de estas maravillosas técnicas terapéuticas.
El Psiquiatra-Psicoterapeuta: ¿Una
Especie en Extinción?
"Tal vez usted ha notado que me he referido al psiquiatra y al
psicoterapeuta como dos individuos diferentes, puntualiza del Dr.
Mondimore. Desgraciadamente esto ha llegado a ser la regla en lugar de la
excepción en la psiquiatría para la mayoría de los pacientes. Por
supuesto sería mucho mejor, por un sinnúmero de razones para la persona
que prescribe los medicamentos y la que hace la psicoterapia el ser el
mismo individuo. Pero por una variedad de razones complicadas, la mayoría
de las personas con trastorno bipolar ven al psiquiatra para
administración de medicamentos y a un terapeuta no-médico –a menudo un
trabajador social o psicólogo –para la terapia. Algunas de las razones
para esto son los cambios en el manejo de los medicamentos en el trastorno
bipolar debido al desarrollo de nuevos medicamentos. Hay hoy tantos nuevos
fármacos diferentes utilizados en psiquiatría que mantenerse hábil en
su uso se ha vuelto cada vez más difícil. Tal vez mientras más
medicinas aparecen para más problemas psiquiátricos, más pacientes
quieren (y necesitan) ver a un psiquiatra para su tratamiento. Simplemente
no hay suficientes psiquiatras para manejar medicamentos y realizar
terapia también, especialmente en las clínicas muy concurridas. Como la
escuela de medicina y el entrenamiento psiquiátrico toma más tiempo y
cuesta más que el tratamiento requerido para ser psicoterapeuta, los
psiquiatras normalmente son más caros que otros profesionales. Cuando el
administrador de una clínica muy concurrida está buscando organizar su
equipo de salud mental, -el tratamiento psiquiátrico se divide entre
psiquiatras para manejo de medicamentos y terapeutas no psiquiatras para
la psicoterapia –el costo del tratamiento se vuelve más accesible para
los pacientes".
El abaratamiento en los en costes que ofrece esta división permite que
muchos más pacientes reciban tratamiento psiquiátrico más asequible lo
que hace difícil pensar en regresar a los días cuando los psiquiatras
daban terapia y recetaban medicamentos. Afortunadamente hay programas de
entrenamiento excelentes para trabajadores sociales clínicos, psicólogos
y profesionales de apoyo que están dando psicoterapeutas de primer orden.
Y la psicoterapia se esta volviendo más especializada. Se ha vuelto casi
imposible el ser un experto terapeuta y al mismo tiempo un experto en
psicofarmacología. Por todas estas razones, el manejo de medicamentos y
la terapia de la persona con trastorno bipolar se maneja normalmente por
dos profesionales en lugar de uno.
Resumen del libro "Bipolar
Disorder". Dr. Francis K. Mondimore. John Hopkins Press. 2000.
Acotaciónes: Capítulo 11. (traducción
Sonsoles)
SENTIRSE MEJOR. COMO AFRONTAR LOS
PROBLEMAS EMOCIONALES CON LA TERAPIA COGNITIVA
La
terapia cognitiva de los trastornos psicológicos
DEFINICIÓN DE LA TERAPIA COGNITIVA
La terapia cognitiva es un tipo de
psicoterapia que se basa en un modelo de los trastornos psicológicos que
defiende que la organización de la experiencia de las personas en
términos de significado afectan a sus sentimientos y a su conducta (Beck,
1967,1976).
Está relacionada a nivel teórico con la
psicología cognitiva, que se ocupa del estudio de los procesos y
estructuras mentales. Defiende también el método científico de
investigación de los resultados del tratamiento y en un modelo de la
terapia basado en la colaboración del paciente con su terapeuta que tiene
como fin la comprobación de los significados personales y subjetivos con
la realidad y el desarrollo de habilidades de resolución de problemas.
Este modelo de terapia parte de la
existencia de una estrecha relación entre el ambiente, la cognición, el
afecto, la conducta y la biología (ver capitulo 1). Se destaca
fundamentalmente los procesos de pensamiento como factores que intervienen
en los trastornos psicológicos. Sin embargo se tienen en cuenta los otros
factores señalados. Los componentes cognitivos (pensamientos, imágenes,
creencias..) se consideran esenciales para entender los trastornos
psicológicos, y la terapia cognitiva dedica la mayor parte de su esfuerzo
en producir cambios en este nivel. Esto no quiere decir que los otros
componentes sean olvidados; al contrario se trabaja a menudo con todos
ellos en la terapia (métodos de manejo afectivo, modificación de
conducta..). Lo importante es que todos esos componentes se organizan
mentalmente en torno a determinadas estructuras de significados subjetivos
que organizan la experiencia de las personas. Dicho de otra manera, aunque
todos los componentes de los trastornos son importantes, lo más relevante
es la cuestión del SIGNIFICADO.
El significado hace que las personas
relacionen sus estados anímicos con sus conductas y sus pensamientos. Con
el termino "significado" nos referimos al sentido que tienen los
acontecimientos de la vida para una persona. Estos significados dan el
sentido que tiene para cada uno de nosotros nuestra propia vida actual,
los recuerdos, lo que esperamos del futuro y el como nos consideramos a
nosotros mismos.
Concepto de terapia cognitiva
"La terapia cognitiva es un sistema
de psicoterapia basado en una teoría de la psicopatología que mantiene
que la percepción y la estructura de la experiencias del individuo
determinan sus sentimientos y conducta" .Beck (1967,1976) (Fig.5)
HISTORIA DE LA TERAPIA COGNITIVA
La terapia cognitiva deriva de los
descubrimientos del psiquiatra americano A. Beck (1967) sobre que los
trastornos psicológicos provienen en gran parte (aunque no
exclusivamente) de maneras erróneas de pensar o interpretar los
acontecimientos que vive una persona. Estos pensamientos e
interpretaciones se convierten en formas estereotipadas y rígidas de
valorar los acontecimientos, la propia conducta y a si mismo. Por ejemplo
la persona depresiva se centra en pensamientos de escasa valía personal,
desesperanza futura e incapacidad de manejar su vida y desarrolla una
especial habilidad para hacer una "visión túnel " donde
percibe con facilidad lo negativo de su vida e ignora o no aprecia otros
aspectos más positivos o que le pueden ayudar a manejar su situación.
Esta terapia se basa a su vez en una
tradición previa que parte de la filosofía griega. Epicteto, filosofo
griego estoico, defendía que "las personas no se afectan por los
acontecimientos, sino por la opinión que se hace de estos". Los filósofos
estoicos (350 a.C al 180 a.C) se interesaban en manejar los estados
emocionales extremos, que ellos llamaban "pasiones" de cara a
llevar una vida mas adecuada y libre de trastornos. En esta tradición
destacaron los filósofos de la Roma clásica como Marco Aurelio, Séneca
y Cicerón. También la religión fundada por Buda (556 a.C) se basaba en
el dominio del sufrimiento personal mediante el manejo de la pasiones.
La tradición es continuada ya en el
siglo XX por el psicólogo alemán Lungwitz, psicoanalista, que crea en
1926 un tipo de psicoterapia muy similar a la terapia cognitiva,
modificando el método psicoanalítico freudiano. Es Alfred Adler
(1897-1937) quién verdaderamente crea un método de terapia cognitiva
estructurado (aunque no exactamente similar a la terapia actual) basado en
que los trastornos psicológicos son un problema que responde a una
alteración de las formas en que las personas buscan sus metas o propósitos
en la vida. Pero va a ser otro psicólogo quién mas difunda un método de
terapia cognitiva entre los profesionales de la salud mental: Albert Ellis
y su "Terapia Racional Emotiva" . En 1958 crea este método de
terapia donde desarrolla su modelo A-B-C, en el que nos detendremos
brevemente.
La mayoría de las personas mantienen que
sus dificultades emocionales o sus trastornos de comportamiento (punto
"C" de consecuencias, del modelo A-B-C) parten de
acontecimientos de sus vida (punto "A" de acontecimientos del
modelo A-B-C). Así una persona dice estar deprimida y haber descendido su
nivel de actividad (punto "C") a consecuencia de haberle dejado
su pareja (punto "A"). Sin embargo no es ese acontecimiento
quién determina, al menos directamente, tal estado emocional, sino mas
bien lo que esa persona se dice para sus adentros en su pensamiento, en su
autodiálogo interno sobre la importancia de ese acontecimiento, en base a
sus actitudes o creencias personales (punto "B" de Belief,
Creencia en ingles). Así esta persona después de haberle dejado su
pareja (punto "A") podría creer lo siguiente: "Mi vida no
tiene sentido sin ella", "No podré seguir viviendo sin
ella", "Esto no debería haber ocurrido", etc...(su punto
"B) llevándole a sentirse emocionalmente trastornada (punto ").
Siguiendo este modelo A-B-C, lo importante en este caso,no seria tanto
modificar el acontecimiento externo ( a menudo no se puede obligar a otros
a volver con uno), ni medicar a la persona para no estar tan alterada en
sus consecuencias (se puede hacer pero es menos efectivo a largo plazo),
sino hacerle consciente de sus diálogos internos autodestructivos e
"irracionales" y que ella misma, mediante la terapia, aprendiera
a modificarlos hacia maneras mas "racionales" de asimilar esa
experiencia. Esto tampoco quiere decir, para Ellis, que todos los
trastornos psíquicos estén causados por creencias o actitudes
inadecuadas o disfuncionales, sino mas bien que están actitudes están
implicadas en la mayoría de los trastornos psíquicos, aun en aquellos
donde se suponen una base biológica fuerte.
En este texto, aun reconociendo el valor
de la terapia de Ellis, sobretodo desarrollaremos la terapia de Beck, por
considerarla con mas fundamentos científicos-empíricos que las otras
terapias cognitivas.
MODELO COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS PSICOLÓGICOS
Corría el año 1957, cuando A. Beck
trabajaba como psicoanalista interesado en la investigación de la
depresión. Buscaba, como mantenía el psicoanálisis, que en las
depresiones había una "hostilidad vuelta hacia si mismo . Los
resultados de su investigación no confirmaron esa idea. Esto le llevo inicialmente
a cuestionarse la validez de la teoría psicoanalítica de la depresión y
mas adelante, el psicoanálisis, que terminó abandonando.
Los datos que obtuvo en su investigación
reflejaban mas bien que los pacientes depresivos "seleccionaban"
de manera focalizada su visión de los problemas presentándolos como
negativos. Además encontró que la practica del psicoanálisis, una
terapia realmente larga (de tres y mas años), arrojaba escasos resultados
a la hora de mejorar a los pacientes depresivos. Esto le motivo a
centrarse mas en los aspectos cognitivos de los trastornos psicológicos y
de la psicoterapia.
En 1967 publica su obra "La
depresión" que puede considerarse como la primera obra donde se
expone un modelo cognitivo de los trastornos psicológicos y de la
psicoterapia. Varios años después publica "La terapia cognitiva y
los trastornos emocionales" (1976) donde extiende su enfoque terapéutico
a otros trastornos emocionales. Pero es su obra "Terapia cognitiva de
la depresión" (1979) la que alcanza mayor difusión y reconocimiento
. En esta obra no solo expone la naturaleza cognitiva del trastorno
depresivo sino también la forma prototípica de la terapia cognitiva.
Para los terapeutas "cognitivos" constituye un verdadero manual
de esta terapia. Mas recientemente Beck y sus colaboradores han
desarrollado su modelo en nuevas áreas como los trastornos de ansiedad
("Desordenes por ansiedad y fobias: una perspectiva cognitiva",
1985), los trastornos de la relación de pareja ("Con el amor no
basta", 1988) y los trastornos de la personalidad ("Terapia
cognitiva de los trastornos de personalidad", 1992).
Otros terapeutas cognitivos han extendido
la terapia cognitiva a otros trastornos psicológicos como: trastornos
sexuales (Lopiccolo y Friedman,1989), Trastornos esquizofrénicos (Perris,1988),
Trastornos de la alimentación (McPherson,1988 y Fairburns, 1981),
Trastornos psicológicos de la infancia y la adolescencia (Woulf,1983 y
Baruth,1991)...etc. También la terapia cognitiva además de aplicarse
como terapia individual, ha sido empleada como terapia de pareja (Dattilio
y Padesky,1990), terapia de grupo (Sank y Shaffer, 1984), terapia familiar
(Huber y Baruth, 1989) y como método de autoayuda o biblioterapia (Mckay
y cols.,1981).
La terapia cognitiva mantiene que los
trastornos psicológicos provienen con frecuencia de maneras erróneas de
pensar concretas y habituales .Esas maneras erróneas reciben el nombre de
DISTORSIONES COGNITIVAS . Las distorsiones cognitivas derivan a su vez de
creencias personales o significados subjetivos a menudo aprendidos en la
etapa infantil del desarrollo, que por lo general actúan a nivel
"inconsciente" sin que la persona se percate de su papel. Esos
significados personales reciben el nombre de ESQUEMAS COGNITIVOS O
SUPUESTOS PERSONALES Los supuestos personales son la forma en que la
persona da sentido y significado a su experiencia pasada, actual y por
ocurrir en el futuro. Estos supuestos personales permanecen
"inactivos o dormidos" a lo largo del tiempo en la memoria y
ante determinadas situaciones desencadenantes (una enfermedad física, un acontecimiento
en la vida personal) se "activan o despiertan " y actúan a
través de situaciones concretas produciendo a menudo determinados errores
del pensamiento ( distorsiones cognitivas) que a su vez se relacionan recíprocamente
con determinados estados emocionales y conductas ( véase capitulo 1). Las
distorsiones cognitivas se expresan a través de las COGNICIONES de las
personas (pensamientos e imágenes) que aparecen en situaciones donde hay
una intensa alteración emocional (p.e ansiedad, rabia o depresión) y trastornos
de la conducta (p.e conducta de escape o problemas de relación de
pareja).A esas cogniciones se les denomina con el nombre de PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS.
A.LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS Y LAS
DISTORSIONES COGNITIVAS:
Una persona se encuentra con un conocido
por la calle le saluda y este no le responde. Reacciona inmediatamente poniéndose
tenso, con deseos de increparle, furioso, conteniéndose y pensando
"Por que no me habrá saludado este estúpido". Otra persona que
ha sido derivada por su médico de cabecera a un psicólogo, mientras
espera ser recibida, en la sala contigua se le pasa rápidamente por su
cabeza "Nadie ni nada podrá ayudarme" y comienza a desesperarse
con deseos de salir de ese lugar. Un estudiante recoge las notas de uno de
sus exámenes, tiene un cuatro, su reacción inmediata es pensar "Soy
un autentico fracaso", su estado anímico es muy bajo y su conducta
inicial parece encaminarse a abandonar los estudios. Por su parte otra
persona está esperando en el dentista a ser recibido para una extrasión
dentaria, comienza a pensar "¿y si me duele mucho?" y por su
mente se pasan imágenes de el mismo sangrando por la boca abundantemente
y chillando, comienza a ponerse ansioso y con deseos de abandonar la
consulta. Vemos ahora a una chica esperando a su pareja en un bar donde habían
quedado, pasa media hora de la hora acordada y este no llega , a su mente
acuden pensamientos del siguiente estilo "si me quisiera de verdad no
me haría esto. ..estúpido... se va a enterar..", comienza a
irritarse y a prepararse para la "bronca". Y por ultimo, otra
persona llega a casa tras una dura jornada de trabajo, se sienta a
reposar, de pronto observa una punzada en su pecho, un pensamiento le
cruza rápidamente su mente, "¿y si me da un infarto?", se
asusta, su organismo comienza a responder con taquicardia, llama asustado
a su esposa y le pide ir a urgencias.
Todos los casos anteriores son ejemplos de pensamientos automáticos y de
distorsiones cognitivas. Pero ¿en que consisten los pensamientos
automáticos y las distorsiones cognitivas?.
Los pensamientos automáticos son nuestra
charla interna o autodiálogo interno con nosotros mismos, a nivel mental
, expresados como pensamientos o imágenes y que se relacionan con estados
emocionales intensos (como la ansiedad, la depresión, la ira o la
euforia). A menudo forman "versiones" subjetivas de las cosas
que nos ocurren que suelen ser bastantes erróneas, en el sentido de dar
una falsa imagen o interpretación de las cosas y los hechos, por lo que
se le dice que están basados en "distorsiones cognitivas".
Estos pensamientos se diferencian de la forma de reflexionar y analizar
los problemas que tenemos las personas en estados anímicos de mayor calma
o sosiego, nuestros "pensamientos racionales", que intentan de
adaptarse a los problemas y analizarlos para intentar resolverlos. Muy al
contrario que los "pensamientos racionales" , los pensamientos
automáticos se caracterizan por:
A- Son charla interna referida a temas
muy concretos: Una persona que teme ser rechazada por otros se dice a si
misma: "La gente me mira y me ve estúpido". Otra persona con
temor a la contaminación de los gérmenes se repetía: "Tengo que
tirar esta conserva, seguro que está contaminado. Una tercera persona
mientras estaba con su pareja se decía:"Seguro que nuestro noviazgo
termina mal".
B- Aparecen como mensajes recortados en
forma de "palabras claves": Un hombre estaba ansioso y pendiente
de que en cualquier momento su corazón pudiera acelerarse y producir un
infarto se imagino tendido en el suelo desmayado y solo, y fugazmente se
le paso por su mente el pensamiento "Me va a dar..". Un
estudiante deprimido recordaba vivamente el día en que suspendió varias
asignaturas y se le pasaba por su cabeza rápidamente pensamientos como:
"Todo me sale mal..., fracasado..".Una oficinista recordaba con
indignación e ira la llamada de atención de su jefe y se decía
mentalmente : "No debió decirme eso....imbecil...!me las pagarás!".
C- Los pensamientos automáticos son
involuntarios: Entran de manera automática en la mente. No son
pensamientos reflexivos ni productos del análisis o razonamiento de una
persona sobre un problema. Al contrario son "reacciones
espontáneas" ante determinadas situaciones donde aparecen fuertes
sentimientos .
D- Con frecuencia se expresan en forma de
palabras como "debería de tendría que..". Aparecen a menudo
como obligaciones que nos imponemos a nosotros o a los demás en forma de
exigencias intolerantes. Un atleta en un entrenamiento entro un segundo
por debajo de su marca, y rápidamente pensó: "No debería haber
tenido ese fallo", apretando sus puños y mandíbula y sintiéndose
irritado consigo mismo.
E-Tienden a dramatizar o "exagerar
las cosas". A menudo hacen que la persona adelante lo peor para ella.
Una persona se dispone a viajar y piensa ansiosamente : "Y si ocurre
un accidente".
F- Hacen que cada persona adopte una forma
o cristal por donde interpreta los acontecimientos de forma rígida. Las
cosas son según el prisma por donde se miran. Así, ante un mismo
acontecimiento cada persona lo interpreta a su manera creyendo "tener
la razón", sin atender a otros datos o valoraciones distintas.
G- Los pensamientos automáticos son difíciles
de controlar: Al no ser pensamientos racionales ni reflexivos, no se
suelen comprobar con la realidad, y la persona que lo tiene los suele
creer fácilmente.
H- Son aprendidos: Son el reflejo
momentáneo de actitudes y creencias que han solido aprenderse en la
infancia o adolescencia, provenientes de la familia, la escuela y otras
influencias sociales. Como en esos periodos aun no se ha desarrollado
demasiado la capacidad racional de análisis de las personas, son
asimilados con mayor facilidad y almacenados en la memoria humana
"esperando" a ser disparados por situaciones con carga
emocional.
Como los pensamientos automáticos
producen errores del pensamiento, prismas recortados y desviados de los
acontecimientos que ocurren, que suelen ser habituales y repetitivos,
pueden ser agrupados en las llamadas DISTORSIONES COGNITIVAS en función
de los errores que comenten. La siguiente tabla recoge las principales
distorsiones cognitivas.
LAS DISTORSIONES COGNITIVAS
1.FILTRAJE O ABSTRACCIÓN SELECTIVA:
Consiste en seleccionar en forma de "visión de túnel" un solo
aspecto de una situación, aspecto que tiñe toda la interpretación de la
situación y no se percata de otros que lo contradicen. Una persona se
encuentra con un amigo y hablan de muchos temas agradables, sin embargo
discuten de política, y al marcharse a casa se siente irritado pensando
en las criticas de aquel hacia sus ideas políticas, olvidando los otros
temas agradables compartidos. Se filtra lo negativo,lo positivo se olvida. Palabras
claves para detectar esta distorsión son: "No puedo soportar
esto", "No aguanto que..", "Es horrible",
"Es insoportable".
2.PENSAMIENTO POLARIZADO: Consiste en
valorar los acontecimientos en forma extrema sin tener en cuenta los
aspectos intermedios. Las cosas se valoran como buenas o malas, blancas o
negras, olvidando grados intermedios. Por ejemplo un chico que recibe un
no al invitar a una chica piensa: "Solamente me pasan cosas
malas". Otra persona que no encuentra trabajo piensa: "Soy un
incompetente e inútil". Palabras claves para detectar esta
distorsión son todas aquellas que extreman las valoraciones olvidando los
grados intermedios y matices. Ejemplos: "Fracasado",
"Cobarde", "Inútil",etc..
3.SOBREGENERALIZACION: Esta distorsión
del pensamiento consiste en sacar una conclusión general de un solo hecho
particular sin base suficiente. Por ejemplo una persona que busca trabajo
y no lo encuentra y concluye :"Nunca conseguiré un empleo".
Otra persona que se siente triste y piensa :"Siempre estaré así".
Palabras claves que indican que una persona esta sobregeneralizando son:
"Todo..Nadie..Nunca..Siempre..Todos..Ninguno".
4.INTERPRETACIÓN DEL PENSAMIENTO: Se
refiere a la tendencia a interpretar sin base alguna los sentimientos e
intenciones de los demás. A veces, esas interpretaciones se basan en un
mecanismo llamado proyectivo que consiste en asignar a los demás los
propios sentimientos y motivaciones, como si los demás fueran similares a
uno mismo. Por ejemplo una persona nota como la miran unos extraños y
piensa: "Se que piensan mal de mi". Otra persona esta esperando
a otra en una cita y esta tarda cinco minutos y sin mediar prueba alguna,
se le viene a su cabeza: "Se que me está mintiendo y
engañando". Palabras claves de esta distorsión son: "Eso es
porque..", "Eso se debe a..", "Se que eso es
por...".
5.VISIÓN Catastrófica: consiste en
adelantar acontecimientos de modo catastrofista para los intereses
personales, en ponerse sin prueba alguna en lo peor para uno mismo. Por
ejemplo una persona esta viendo la estadística de accidente de trafico
por la televisión y se le pasa por la cabeza: "Y si me ocurriera a
mi". Otra oye la noticia de que una persona perdió el control y se
suicidó, y piensa: "¿Y si me ocurre a mi igual?".La palabra
clave que suele indicar esta distorsión suele ser:" ¿Y si me ocurre
a mi... tal cosa?".
6.Personalización: consiste en el habito
de relacionar, sin base suficiente, los hechos del entorno con uno mismo.
Por ejemplo: En el trabajo una persona tenia la impresión de que cada vez
que el encargado hablaba de que había que mejorar la calidad del trabajo
se referían exclusivamente a él. Esta persona pensaba: "Se que lo
dice por mi". Una mujer que escuchaba a su marido quejarse de lo
aburrido del fin de semana, pensaba: "Seguro que piensa que soy
aburrida". Un tipo de personalización consiste en el habito de
compararse con otras personas de manera frecuente: "Soy menos
sociable que José", "A el le hacen casp pero no a mi".
Palabras claves son: "Lo dice por mi", "Hago esto mejor (o
peor) que tal".
7.FALACIA DE CONTROL: Consiste en como la
persona se ve a si misma de manera extrema sobre el grado de control que
tiene sobre los acontecimientos de su vida. O bien la persona se suele
creer muy competente y responsable de todo lo que ocurre a su alrededor, o
bien en el otro extremo se ve impotente y sin que tenga ningún control
sobre los acontecimientos de su vida. Ejemplos: "Si otras personas
cambiaran de actitud yo me sentiría bien", "Yo soy el
responsable del sufrimiento de las personas que me rodean". Palabras
claves son: "No puedo hacer nada por..", "Solo me sentiré
bien si tal persona cambia tal", "Yo soy el responsable de
todo.."
8.FALACIA DE Justicia: consiste en la
costumbre de valorar como injusto todo aquello que no coincide con
nuestros deseos. Una persona suspende un examen y sin evidencia piensa:
"Es injusto que me hayan suspendido". Otra piensa sobre su
pareja :"Si de verdad me apreciara no me diría eso". Palabras
claves son: "!No hay derecho a..", "Es injusto que..",
"Si de verdad tal, entonces...cual".
9.RAZONAMIENTO EMOCIONAL: Consiste en
creer que lo que la persona siente emocionalmente es cierto
necesariamente. Si una persona se siente irritado es porque alguien ha
hecho algo para alterarle, si se siente ansioso es que hay un peligro real, etc..
Las emociones sentidas se toman como un hecho objetivo y no como derivadas
de la interpretación personal de los hechos, las palabras claves en este
caso son: "Si me siento así..es porque soy/ o a ocurrido.."
10.FALACIA DE CAMBIO: Consiste en creer
que el bienestar de uno mismo depende de manera exclusiva de los actos de
los demás. La persona suele creer que para cubrir sus necesidades son los
otros quienes han de cambiar primero su conducta, ya que creen que
dependen solo de aquellos. Por ejemplo un hombre piensa: "La
relación de mi matrimonio solo mejorará si cambia mi mujer". Las
palabras claves son: "Si tal cambiara tal cosa, entonces yo podria
tal cosa".
11.ETIQUETAS GLOBALES: Consiste en poner
un nombre general o etiqueta globalizadora a nosotros mismos o a los
demás casi siempre designandolos con el verbo "Ser". Cuando
etiquetamos globalizamos de manera general todos los aspectos de una
persona o acontecimiento bajo el prisma del ser, reduciéndolo a un solo elemento. Esto
produce una visión del mundo y las personas esteriotipada e inflexible. Por
ejemplo una persona piensa de los negros:"Los negros son unos
gandules".Un paciente piensa de manera idealizada de su terapeuta:
"Es una persona estupenda". En este caso las palabras clave p
"Es una persona estupenda". Es el efecto de englobar bajo una
etiqueta hechos distintos y particulares de modo inadecuado. Por ejemplo:
Una hombre cada vez que tenia ciertas dificultades para hablar con una
mujer que le agradaba, se decía, "Soy tímido, por eso me pasa
esto". Las palabras claves son: "Soy un", "Es
un", "Son unos..".
12.CULPABILIDAD: Consiste en atribuir la
responsabilidad de los acontecimientos bien totalmente a uno mismo, bien a
otros, sin base suficiente y sin tener en cuenta otros factores que
contribuyen a los acontecimientos. Por ejemplo una madre cada vez que sus
hijos alborotaban o lloraban tendía a irritarse con ellos y consigo misma
echándose la culpa de no saber educarlos mejor. Otra persona que estaba
engordando culpaba a su cónyuge por ponerle alimentos demasiado grasos.
Otra característica de la culpa es que a menudo no lleva a la persona a
cambiar de conducta sino solo a darle vueltas a los malos actos. En este
caso las palabras claves aparecen en torno a : "Mi culpa",
"Su culpa", "Culpa de..".
13.LOS DEBERÍAS: Consiste en el habito
de mantener reglas rígidas y exigentes sobre como tienen que suceder las cosas. Cualquier
desviación de esas reglas u normas se considera intolerable o
insoportable y conlleva alteración emocional extrema. Algunos psicólogos
han considerado que esta distorsión esta en la base de la mayoría de los
trastornos emocionales. Ejemplos de este caso son: Un medico se irritaba
constantemente con los pacientes que no seguían sus prescripciones y
pensaba: "Deberían de hacerme caso"; eso impedía que revisara
sus actuaciones o explorara los factores que podían interferir en el
seguimiento de sus indicaciones. Un hombre estaba preocupado excesivamente
por los posibles errores que podría cometer en su trabajo ya que se decía
"Debería ser competente y actuar como profesional, y no debería cometer
errores".Las palabras claves como puede deducirse son: "Debería
de...", "No debería de..", "Tengo que..",
"No tengo que...", "Tiene que..". Albert Ellis, uno de
los terapeutas cognitivos mas eminentes, llama a este habito
"Creencias Irracionales" y las contrapone a las "Creencias
Racionales" caracterizadas por lo que la persona desea o prefiere
respecto a sus objetivos o metas. Afirma que los deberías producen
emociones extremas y trastornos y los deseos personales derivados de las
creencias racionales pueden producir malestar cuando no se consiguen, pero
no de manera extrema como las exigencias de los "Deberías", que
además nos aleja de conseguir nuestros objetivos al marcarnos solo un
camino rígido.
14.TENER RAZÓN: Consiste en la tendencia
a probar de manera frecuente, ante un desacuerdo con otra persona, que el
punto de vista de uno es el correcto y cierto. No importa los argumentos
del otro, simplemente se ignoran y no se escuchan. Una pareja discutía
frecuentemente por la manera de educar a los hijos, cada uno se decía:"Yo
llevo razón, el/ella esta equivocado" y se enredaban en continuas
discusiones con gran irritación de ambos. No llegaban a ningún acuerdo
tan solo era una lucha de poder, de sobresalir con su razón particular.
Las palabras claves que denotan esta distorsión son: "Yo llevo
razón, "Se que estoy en lo cierto el/ella esta equivocado".
15.FALACIA DE RECOMPENSA DIVINA: Consiste
en la tendencia a no buscar solución a problemas y dificultades actuales
suponiendo que la situación mejorará "mágicamente" en el
futuro, o uno tendrá una recompensa en el futuro si la deja tal cual. El
efecto suele ser el acumular un gran malestar innecesario, el
resentimiento y el no buscar soluciones que podrían ser factibles en la actualidad. Una
mujer toleraba que su marido llegara bebido a altas horas y diera voces.
Ella se decía:"Si aguanto el día de mañana se dará cuenta de lo
que hago por el".Sin embargo iba acumulando gran ira y respondía de
manera indirecta a su malestar cuando su pareja le solicitaba relación
sexual y ella se oponía por "estar cansada y con dolor de
cabeza". En este caso las palabras claves que indican esta
distorsión son: "El día de mañana tendré mi
recompensa","las cosas mejoraran en un futuro".
El autor ha elaborado, en colaboración
(Ruiz y Luján, 1991) una escala para identificar los principales tipos de
pensamientos automáticos agrupados en sus 15 distorsiones
correspondientes. Usted puede administrarse la escala a si mismo y así
detectar sus principales tipos de pensamientos automáticos. Una
puntuación de 2 o más para cada pensamiento automático suele indicar
que le esta afectando actualmente de manera importante ese tema. Una
puntuación de 6 o más en el total de cada distorsión puede ser
indicativa de que usted tiene cierta tendencia a "padecer" por
determinada forma de interpretar los hechos de su vida.
B. LOS ESQUEMAS COGNITIVOS O SUPUESTOS
PERSONALES:
Los esquemas cognitivos se definen como
construcciones subjetivas de la experiencia personal en forma de
significados o supuestos personales que guían nuestra conducta y
emociones de manera "inconsciente".
Son representaciones mentales de nuestra
experiencia en la vida, pero no meras copias de lo que nos ha sucedido
sino más bien nuestra experiencia organizada con sentido personal.
DEFINICIÓN DE ESQUEMA COGNITIVO
La forma de pensar con la que se enfoca y
experimenta la vida por cada persona. En el lenguaje popular : "la
manera en que nos tomamos las cosas".En el lenguaje psicológico :
"la organización de nuestra experiencia en forma de significados
personales, que guía nuestra conducta, emociones deseos y metas
personales".
Estos esquemas cognitivos están, en cierto modo, localizados en nuestro
cerebro en los circuitos neuronales de la memoria, son el resultado del
desarrollo biológico y las experiencias de aprendizaje de cada persona y están
constituidos por los significados que tiene cada persona respecto del
mundo y de si mismo. De hecho, cuando hablamos de "mente humana"
nos referimos al funcionamiento de estos esquemas en forma de fenómenos
como "conocimiento", "memoria", "deseos",
"sentimientos", "conducta",etc.
Desde esta perspectiva se considera que
la psicopatologia (trastornos psicológicos) es el resultado de
alteraciones en la organización o funcionamiento de los significados
personales, y la psicoterapia como la labor de desarrollar significados
alternativos que generen mas bienestar.
En el desarrollo de una persona los
primeros esquemas cognitivos creados son los ESQUEMAS TEMPRANOS NUCLEARES
( Algunos psicólogos le llaman también modelos operativos o guiones). Se
refieren a escenas cargadas de afecto. El niño ante de desarrollar el
lenguaje (desde el nacimiento hasta los 3-4 años aproximadamente) a
partir de su experiencia de vinculación afectiva con sus progenitores,
por lo general los padres, se construye mentalmente su experiencia en
forma de imágenes o escenas sobre acontecimientos repetitivos (relaciones
con sus padres, si mismo y entorno). Esa organización mental de
escenas-nucleares o centrales- van a constituir la "base de su
personalidad" en el sentido de que la influencia posterior de otras
experiencias de su vida va a estar matizada por estas experiencias
primarias. Esa experiencias primarias se relacionan como hemos dicho con
la vinculación afectiva con sus padres, sobretodo con la madre. A esa
vinculación afectiva se le ha denominado APEGO (Bowlby,1969,1973). El
apego no abarca no solo los primeros años de la vida infantil, sino toda
la vida, pero es en los primeros años de la vida cuando va a dejar su mas
marcada influencia.
La teoría del apego defiende que las personas
tienen una disposición innata al vinculo afectivo con otros seres
humanos: buscar la proximidad hacia adultos específicos que proporcionan
protección contra los peligros. La calidad de esta experiencia de apego
afectivo y sus alteraciones van a ser "guardadas" por la persona
en su memoria de acontecimientos vividos (llamada memoria episódica) de
manera "inconsciente".Esos acontecimientos vividos personalmente
en esas experiencias formaran los esquemas cognitivos tempranos que van a
influir en la manera en que una persona :
1º-La valoración de las otras personas
que vaya conociendo
2º-El grado de confianza y aceptación de si mismo
3º-La manera de explicar y atribuir erróneamente o no los
acontecimientos a determinadas causas (p.e sentir ira y vivirla como
angustia atribuida a temor al infarto).
4º-El equilibrio personal entre la capacidad para explorar nuevas
experiencias y el buscar seguridad en otros.
Veamos de, manera resumida, como la
alteración del apego temprano puede producir trastorno psicológico :
Ciertas actitudes y estilos de comunicación de los padres hacen que el
niño deje de ser consciente de ciertos acontecimientos que el ha
observado (p.e relación sexual entre sus padres, encuentros secretos
extramatrimoniales, aproximaciones sexuales del padre hacia el niño, abuso
de alcohol y drogas de un padre, intentos de suicidio de un padre, etc..).
Los padres le insisten al niño de que olvide lo sucedido y le presionan
para que se tomen de manera menos negativa lo sucedido. Esto hará que el
niño "reprima" u "olvide" lo sucedido y lo
"recuerde" de manera mas benigna hacia los padres. Esto hará
que cuando el diga o cuente de como era la relación con sus padres lo
haga desde este punto de vista dividido. La experiencia real percibida se
hará inconsciente y se almacenará en la memoria episódica (de recuerdos
de la vida), y la "imagen presentada" será la mas accesible a
su conciencia. Esta "falsa imagen" le permitirá sin embargo
mantener la ilusión de cercanía afectiva hacia sus padres. Sin embargo
esa división mental (disociación en términos psiquiátricos) le
influirá en sus posteriores relaciones sociales, de pareja o con los
hijos donde aparecerán problemas emocionales y relacionales.
El trabajo terapéutico con estos
esquemas tempranos ha sido el objetivo del psicoanálisis, y actualmente
de las llamadas terapias cognitivas constructivistas. Estas terapias
suelen ser largas y difíciles ( a veces de varios años), por lo que
escapan al objetivo de la autoayuda presentada en este libro. Aquí nos
centraremos en otro tipo de esquemas cognitivos que adquiere el niño
posteriormente en su desarrollo, a partir de cuando ya ha desarrollado un mínimo
de capacidad lingüística (a partir del 3-4º año). Estos son los
ESQUEMAS COGNITIVOS EN FORMA DE CREENCIAS PERSONALES (llamados también
reglas personales o supuestos personales). Están relacionados con los
esquemas cognitivos tempranos, a veces como reglas "prohibitivas"
que impiden recordar y revivir las experiencias reales vividas almacenadas
en la memoria episódica. Por ello trabajar con estos esquemas puede
producir también modificaciones "profundas" en la personalidad,
aunque de manera mas limitada al relacionarse solo con lo que puede ser
descrito mediante palabras. En general estos esquemas contienen
significados creencias sobre los objetivos mas importante para cada
persona en la vida, y como tienen que ser perseguidos (p.e "Tengo que
ser muy competente y tener éxito en mis tareas"). Cundo esos
significados son rígidos y permiten poca flexibilidad ante las
circunstancias variables de la vida (p.e que la persona que se exige éxito
en sus tareas no lo consiga) generan trastornos psicológicos (p.e
depresión). Sin embargo la persona no suele ser consciente de esas
creencias personales, y solo se percata medianamente de sus pensamientos
automáticos, que vendrían a ser como la puesta en práctica ante
acontecimientos específicos de esa creencia. En el caso del ejemplo
anterior la persona que mantiene la creencia personal
"inconsciente" ("Tengo que tener éxito en mis
tareas") puede deprimirse al suspender un examen y darles vueltas a
un pensamiento automático del tipo "no sirvo para nada".
De esta manera las terapias cognitivas
que trabajan con las creencias personales, llamadas terapias cognitivas
racionalistas, proponen primero que la persona se haga consciente de sus
pensamientos automáticos y compruebe su grado de veracidad, mediante
diversos métodos terapéuticos, y posteriormente se haga consciente y
revise sus creencias personales. Las creencias personales se
"almacenan" en la llamada memoria semántica, que contiene los
conceptos e ideas que tenemos sobre las cosas y sobre nosotros mismos. En
resumen los esquemas cognitivos se organizan en la memoria humana de dos
maneras: los esquemas cognitivos tempranos de vinculación afectiva con
los padres en la memoria episódica (memoria de acontecimientos vitales) y
los esquemas cognitivos en forma de creencias sobre las
"prohibiciones " y "metas-formas de conseguirla" en la
memoria semántica (concepto e ideas ).Ambos esquemas o significados
personales actúan a nivel inconsciente, siendo los primeros mas difíciles
de hacer consciente y por lo tanto de modificar.
-EXPERIENCIA Y ESQUEMAS COGNITIVOS-
--------------------
EXPERIENCIAS PASADAS
--------------------
Relación temprana con los padres (1)
----------------------
-Vinculo o relación afectiva (APEGO)
ESQUEMAS COGNITIVOS
.Protección ante peligros
----------------------
.Facilitación de la exploración de experiencias
"El sentido o significado personal de esas experiencias"
.Esfuerzos por dar una "falsa imagen de las cosas"
Valores y reglas transmitidas social y familiarmente (2)
"Se almacena de manera organizada en la memoria"
Experiencias de aprendizaje(3)
-Memoria episódica
(Acontecimientos vividos: ESQUEMAS NUCLEARES)
Factores biológicos y hereditarios (4)
-Memoria semántica (Conceptos e ideas de las cosas y de si mismo: CREEENCIAS)
--------------------------
ACONTECIMIENTOS ACTUALES > "Desencadenan" > PENSAMIENTOS
AUTOMATICOS
--------------------------
Externos
ESTADO EMOCIONAL --- CONDUCTA
Internos "Síntomas y trastornos psicológicos"
Sentirse mejor : cómo afrontar los problemas emocionales con la
terapia cognitiva Juan José Ruiz Sánchez, Juan José Imbernón González
[Úbeda] : ESMD-UBEDA , 1996
Links en ingles:
http://www.psychnet-uk.com/psychotherapy/psychotherapy_cognitive_behavioural_therapy.htm
Links en Español
http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/trec.htm
http://www.aseteccs.com
El
trastorno bipolar mejora con terapia psicoeducativa guiada
T.
G. Pacanowski. Barcelona 30 de mayo de 2003
Fuente.:
diariomedico.com
La mejora de la adhesión al tratamiento en trastorno bipolar puede
lograrse con terapias psicoeducativas, según un estudio llevado a cabo
por investigadores del Hospital Clínico de Barcelona. Esta patología
psiquiátrica es susceptible de recaídas debido a la complejidad del
paciente, que pierde la autoconciencia de la propia enfermedad. El
tratamiento farmacológico sigue siendo imprescindible en estos casos.
Con la estrategia terapéutica basada en los modelos psicoeducativos, el
paciente con trastorno bipolar puede colaborar en el control de la
enfermedad y a la vez es más consciente de su estado, por lo que mejora
la adhesión y se reducen las recaídas.
"La dependencia farmacológica es ineludible en esta patología
psiquiátrica. Sin embargo, una falsa percepción del estado de ánimo y
un desconocimiento de algunos síntomas puede llevar al paciente a una
recaída". Por ello, "reforzar su seguimiento con unas sesiones
en grupo psicoeducativas es una opción siempre efectiva", ha
explicado Eduard Vieta, miembro del equipo Bases Biológicas del Trastorno
Psíquico y Psiquiatría Nuclear del Instituto de Investigaciones Biomédicas
August Pi i Sunyer (Idibaps) y responsable del Programa de Francesc Colom
y Eduard Vieta, del Clínico de Barcelona.
Trastornos Bipolares
del Hospital Clínico de Barcelona.
"El efecto clínico es evidente, ya que se atenúan los síntomas
propios de los pacientes bipolares", ha añadido por su lado Francesc
Colom, del mismo equipo y miembro del Instituto de Investigación Médica
Stanley. El trastorno bipolar surge debido a una alteración de los
mecanismos que regulan el estado de ánimo. Los pacientes alternan fases
de depresión más o menos profunda con fases maníacas o hipomaníacas,
cuando son de menor intensidad. Pueden darse también fases mixtas que
presentan una mezcla de síntomas depresivos y maníacos. Esta
inestabilidad anímica tiene graves consecuencias en el entorno familiar,
social y laboral.
Dos grupos
El trabajo se ha realizado con un grupo control bien estructurado que
demuestra que las sesiones psicoeducativas son eficaces en el tratamiento
del trastorno bipolar, aunque esta posibilidad ya se insinuaba en trabajos
anteriores. En el estudio participaron, durante 20 semanas, 120 individuos
con trastorno bipolar diagnosticado que recibieron tratamiento farmacológico
y se les dividió en dos grupos.
Los integrantes del grupo control se reunían cada semana en grupos de
8-12 personas, sin recibir instrucciones precisas. Por otro lado, los
individuos del grupo experimental se reunían una vez por semana en
sesiones psicoeducativas guiadas.
En cada una de estas sesiones se abordaba un tema diferente referente a la
enfermedad. "Detectar de forma precoz futuras recaídas es
fundamental y el mismo paciente puede ser consciente", ha precisado
Colom.
Menos reingresos
La efectividad de la terapia psicoeducativa se observó a lo
largo de los dos años de seguimiento. Los individuos que
pertenecían al grupo experimental sufrían hasta un 25 por
ciento menos de recaídas que los del grupo control. En el
caso de individuos que tuvieron que ser hospitalizados como
consecuencia de las crisis, las estancias en el hospital y
su duración eran menores en el grupo que había recibido
psicoeducación. Aplicar esta estrategia terapéutica de
forma generalizada "permitiría mejorar la calidad de
vida de los enfermos, a la vez que minimizaría los
reingresos hospitalarios", señalan los autores. Los
psiquiatras aseguran que existe infradiagnóstico y que
puede confundirse con la depresión unipolar, e incluso
estar erróneamente tratada.
Centro
de psicología y Logopedia, sobre TB.
"El
trastorno bipolar es una condición psiquiátrica
fascinante y compleja . Como clínico e investigador,
con frecuencia me encuentro a mi mismo maravillado con la
intensidad con la que estas personas viven y sienten su
vida" David
J. Miklowitz
Sociedad
Internacional de Trastorno Bipolar.
La
prevención a largo plazo de las recaídas en las fases
maníacas o depresivas del trastorno bipolar es crucial en
el tratamiento de cien millones de personas de todo el
mundo(1) que viven con esta enfermedad, según un grupo de
importantes psiquiatras que se han reunido esta semana en la
conferencia regional de la Sociedad Internacional de
Trastornos Bipolares (SITB) en Sydney, Australia.
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